Хронічний холецистит: ендогенні та екзогенні чинники та патогенез



Скачати 164.34 Kb.
Дата конвертації09.03.2016
Розмір164.34 Kb.
УДК 616.366-002+616.12-008.331.1]-008.82:546.41

Хронічний холецистит: ендогенні та екзогенні чинники та патогенез

Журавлёва Л.В., Бобронникова Л.Р.

Харківський національний медичний університет

Серед хвороб травної системи в останні роки зростає поширеність хронічного холециститу (ХХ), який приводить до формування холелітіазу і зростання кількості оперативних втручань, що визначає важливість проблеми. потребує фундаментального вивчення патогенетичних механізмів розвитку ХХ та ефективного його лікування [13, 18]. За численними статистичними даними, в індустріально розвинених країнах на ХХ страждає понад 10-20 % дорослого населення [19]. У країнах Західної Європи серед дорослого населення захворювання жовчного міхура (ЖМ) та жовчовивідних шляхів (ЖВШ) зустрічаються майже в кожної п’ятої жінки і кожного десятого чоловіка і часто є причиною важких ускладнень. Жінки страждають хронічним безкам’яним холециститом у 2-3 рази частіше, ніж чоловіки, а серед хворих на жовчнокам’яну хворобу це співвідношення збільшується у 6-7 разів [22]. У терапевтичній клініці серед усіх пацієнтів із захворюваннями ЖМ хворі на калькульозний холецистит складають близько 22,4 %, безкам’яний – 51,5 %, інші 26 % мають функціональні або паразитарні хвороби ЖМ [3]. За даними ряду вітчизняних авторів, хворі на ХХ складають 17-19 % пацієнтів гастроентерологічного профілю в міських поліклініках, 11-16 % – у сільських та 13,8 % – у клінічних відділеннях лікарень [21]. Не слід виключати перебіг ХХ під різними масками: диспепсичною, кардіальною, тиреотоксичною та неврогенною, фтизіатричною, що також ускладнює інтерпретацію захворювання [15].

Формуванню ХХ передує вплив комплексу екзогенних та ендогенних факторів, що призводять до порушення функціонування місцевих і загальних регуляторних механізмів, розвитку функціональних розладів і структурної дезорганізації ЖМ [24]. Серед екзогенних етіологічних факторів ХХ доведений вплив шкідливих звичок, зокрема, паління, тривалі психотравмуючі ефекти, нераціональне харчування [3]. Так, при ХХ провокування больового синдрому можуть викликати вживання жирної та надмірно пересоленої їжі. Контрольовані багатоцентрові дослідження вказують на проблему надмірного споживання кухарської солі [5]. Певна роль у провокуванні загострення ХХ відводиться зловживанню алкогольними напоями [10], враховуючи, що алкоголь об’єднує в собі властивості харчового продукту і фармакологічного агента та володіє значною енергетичною цінністю (1 мл – 7 ккал), добре всмоктується, стимулює гладку ендоплазматичну мережу печінкових клітин, індукуючи окислювальні ферменти. В значних дозах він є вираженим стресором, що викликає збудження центральної нервової системи і симпатичної ланки вегетативної нервової системи, а також гіпофізу і кори наднирників з відповідними нейрогормональними порушеннями в організмі [11]. Інтегративним фактором ризику ХХ є також гіподинамія, при якій вірогідність розвитку запалення в ЖМ на 20-50 % вище, ніж у осіб з високою фізичною активністю [20].

До ендогенних факторів відносять, перш за все, ожиріння, дисліпідемію, мікробну колонізацію стінки ЖМ [2]. Проте, щодо останнього фактору, слід визнати, що на сьогодні не існує однозначної думки відносно патогенетичної значущості Helicobacter pylori (Нр) у розвитку ХХ. Певною мірою це обумовлено обмеженням діагностичних можливостей щодо визначення цього питання на гістологічному рівні, тому у літературі відображені результати дослідження, як правило, при калькульозному холециститі [12]. Але ці дослідження переконливо доводять патогенетичну значущість Нр у розвитку морфологічних змін слизової оболонки (СО) ЖМ. Доведено, що бактерії роду Helicobacter здатні існувати в умовах лужного середовища та заселяти навіть в нормі стерильний біліарний тракт при патології ЖМ та печінки [25]. При цьому доведено роль бактерії в ініціації запального процесу СО ЖМ [26]. Одночасно дослідження визначили у холестеролових конкрементах ДНК Нр, що надало підставу стверджувати про участь бактерії у холелітіазі [27]. В той же час деякі автори не визначили патогенетичну роль Нр у розвитку калькульозного холециститу, незважаючи на виявлення ДНК у ЖМ пацієнтів з цією патологією [26].

Щодо значущості Нр у розвитку некалькульозного холециститу, то опубліковані лише результати поодиноких досліджень [21]. Так, епідеміологічні дослідження показали, що виявляємість Нр була більш значною у хворих на ХХ, ніж при дискінезіях ЖМ [27]. Більш глибокі дослідження дозволили одержати гістологічні докази, що саме з колонізацією Нр СО ЖМ пов’язані такі морфологічні зміни, як дегенерація, запальна інфільтрація та некроз СО, при цьому окремі Нр локалізувались внутрішньоепітеліально [2]. Дослідження на субклітинному рівні дозволили авторам визначити порушення цілісності клітинних мембран епітеліоцитів, набряку мітохондрій та розширення ендоплазматичного ретикулуму. Дослідники визначились також з факторами вірулентності Нр, які не відрізняються від таких у СО шлунка [1]. При цьому бактерії проявляють універсальну дію на СО ЖМ, ушкоджуючи епітеліоцити та ендотеліоцити шляхом активації уреазою, ліпазою та білками теплового шоку щодо прозапальних інтерлейкінів (ІЛ), зокрема, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, тощо [7]. Таким чином, нечисленні і суперечливі дані все ж таки припускають патогенетичну значущість Нр у розвитку та прогресуванні ХХ.

У розвитку ХХ суттєва роль відводиться дисфункціям ЖМ та жовчовивідних шляхів (ЖВШ), які діагностуються вже в дитячому віці. Функціональним розладам ЖМ в значній мірі сприяють психотравмуючі фактори, що приводили до розвитку дитячих психозів і неврозів [10]. Проведений ретроспективний аналіз анамнестичних даних хворих на ХХ дозволив встановити, що вони розвивались, як правило, у дітей, які виховувалась в неповних сім’ях, де мали місце постійні сімейні чвари, росли замкнутими, були одинаками серед однолітків, «носили в душі» безліч дратівливих образ [18]. Припускають, що більш за все, саме дитячі психогенії та невротизація стали вагомою причиною розвитку дискінезій ЖМ і ЖВШ [21].

При ХХ на тлі імунозапальної активації, що включає стимуляцію синтезу гуморальних медіаторів запалення, стан біохімічних властивостей жовчі залежить від стадії і виразності запального процесу. При ХХ відбуваються зміни фізичних і біохімічних властивостей жовчі, які, перш за все проявляються зростанням в'язкості жовчі від 2,2 до 3,2 од, що є одним з факторів формування каменів у ЖМ [8]. Причому біохімічні зміни в порціях жовчі виявляються вже на етапі дискінезії ЖМ [10].

У розвитку дисфункцій ЖМ, що передують ХХ та супроводжують його, особливу увагу надають дискоординації нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції функцій біліарної системи, зокрема, моторно-тонічним порушенням ЖМ і сфінктерам ЖВШ. Крім того, визначається причинність психогенних дій, вегетативної дистонії і вісцеро-вісцеральних рефлексів із функціонально пов’язаними з ЖМ органами, зокрема, підшлунковій залозі, шлунку, кишечнику [9, 17]. Розвиток ХХ пов’язують з дисфункцією сфінктера Одді, який контролює евакуацію жовчі у дванадцятипалу кишку. Причому порушення його функції підтримується вагусними впливами [18]. Поряд зі сфінктером Одді суттєва роль у розвитку дисфункції ЖМ належить неузгодженому, несвоєчасному або надмірному скороченню ЖМ і сфінктерів Одді, Люткенса-Мартинова, Міріцці [13]. Досить важливим є те, що тривала ірітація вегетативної нервової системи (ВНС) сприяє дисфункції ЖМ, а остання у свою чергу впливає на стан ВНС. Встановлено, що більш ніж у 80,0 % хворих з дискінезією ЖВШ і ЖМ спостерігаються зміни психічного статусу з тенденцією до розвитку депресивних розладів, що особливо характерно при гіперкінетичних формах дискінезій [14].

Серед гуморальних регуляторів моторики жовчовивідних шляхів суттєве значення надається гастроінтестінальним гормонам: скоротливу активність ЖМ стимулюють гастрин, секретин, глюкагон і, частково мотілін. [15]. Однак провідну роль у регуляції рухової активності жовчовивідних шляхів відіграє холецистокінін, який викликає скорочення ЖМ і одночасне розслаблення сфінктера Одді, а у великих концентраціях гальмує моторику ЖМ [20].

В той же час неможливо вважати остаточно визначеною роль анатомічних дефектів ЖМ у розвитку біліарної дисфункції та ХХ. За даними одних авторів деформації ЖМ грають важливу роль в розладах його евакуаторної функції, інші – не надають таким особливостям суттєвої значущості [6].



Внаслідок дисфункції ЖМ, особливо при зниженні його рухової функції змінюються колоїдальні властивості жовчі, за рахунок підвищеного вмісту холестерину (ХС) та інших субстратів ліпідного обміну, створюються умови для запального процесу у ЖМ. Особливу значущість при цьому надається змінам біохімічних властивостей жовчі, які виявляються вже на етапі дискінезії ЖМ [8]. Виділяють «кислотозалежну» і «кислотонезалежну» фракції жовчі. Секреція кислотозалежної фракції жовчі регулюється активним транспортом іонів Na+. Внутрішньоклітинний транспорт ліпідів здійснюється холестерин-фосфоліпідними везикулами, що формуються при участі комплексу Гольджі, гладкого ендоплазматичного ретикулуму і просуваються від поверхні мембрани гепатоциту до лізосом, або до мембран канальців [20]. При ХХ порушується система захисних колоїдів міцел білірубіна, що є первинними структурами жовчних каменів. Тому вміст у міхуровій жовчі білірубіна, жовчних кислот (ЖК), ліпопротеїнового комплексу є особливо важливим на ранніх етапах розвитку захворювання. Зниження цих показників свідчить про ранні ознаки каменевої стадії холелітіазу [2]. На теперішній час найбільш аргументованою вважається везикулярна форма транспорту жовчі [8]. При злитті моноламелярних везикул утворюються ліпосоми – мультиламелярні (багатошарові) везикули. Ліпосоми являють собою водну суспензію ламелярних рідких кристалів. Властивості жовчі забезпечуються наявністю в ній змішаних міцел, везикул і ліпосом. В фізіологічних умовах жовч зберігає особливий фізико-хімічний стан, для якого характерно сполучення властивостей кристалу (упорядкованість структури) і розчину (збереження рухливості молекул). Ліпіди жовчі надходять з гепатоциту в канальці у вигляді моноламелярних везикул. Жовчні кислоти секретуються з гепатоциту самостійно, незалежно від ліпідних везикул, які являються транзиторною формою транспорту ліпідів [14]. У канальцях починається формування «кислотонезалежної» фракції жовчі. Секреція й абсорбція води і аніонів змінює фізико-хімічний стан жовчі. При збільшенні концентрації ліпідів під впливом жовчних кислот постійно відбувається трансформація моноламелярних везикул спочатку у змішані, а потім у прості везикули, і навпаки. При надлишку холестерину або води можливий перехід змішаних міцел у моноламелярні везикули, перенасичені ХС або лецитином. Трансформація везикул у змішані міцели можлива і при збільшенні концентрації ЖК. Зменшення стійкості фосфоліпідно-холестеринових везикул супроводжується тенденцією до нуклеації жовчі. Біохімічний склад жовчі є високоінформативним показником стану гепатобіліарної системи. Особлива роль належить вивченню індексу літогенності жовчі, для якого необхідні значення головних біліарних ліпідів: ХС, суми ЖК і лецитину. У хворих на ХХ та гіпомоторну дискінезію ЖМ характерно наявність С-реактивного білка (С-РБ), збільшення кількості ХС при одночасному зниженні загальної кількості ЖК у міхуровій жовчі, однак при гіпермоторній дискінезії ЖВШ не виявляється змін у біохімічному складі міхурової жовчі [21].

Незважаючи на відому залежність загострення ХХ від перенесених інфекційних хвороб (вірусного гепатиту, дизентерії, сальмонельозу), в останні роки роль інфекційного фактора в ґенезі ХХ має другорядне значення, це пояснюється тим, що бактеріальне запалення частіше «накладається» на асептичний запальний процес [22]. Встановлено, що міхурова жовч у 30,0-68,0 % хворих на ХХ стерильна: мікроорганізми, що потрапляють в біліарний тракт, в багатьох випадках гинуть. Лише при сполученні декількох патогенних факторів, а саме, застою жовчі, порушеннях бактеріостатичних її властивостей, нейрогенної дистрофії тканин ЖМ розвивається мікробне запалення [23, 24].

Роль індукованої синтази оксиду азоту (NO) у прогресуванні ХХ залишається невизначеною. Лише поодинокі дослідження свідчать про виділення оксиду азоту поряд з вільними радикалами з поліморфноядерних лейкоцитів при запаленні СО ЖМ і, як наслідок, її інфікування Helicobacter pylori. За даними досліджень регуляторні ефекти цього нейрон-трансмітера визначаються пригніченням моторики травної системи [27, 28].

За сучасними уявленнями, при ХХ, механізми, що регулюють патофізіологічні процеси в організмі хворого включають складні і багатоланкові процеси, які функціонують на основі кібернетичних принципів зворотного зв’язку. Можна припустити, що при ХХ на тлі тривалого емоційного збудження в гіпоталамусі і структурах середнього мозку наступають зміни хімічного метаболізму, зокрема порушення процесів адренергічної медіації. Відомо, що «нейрогенна гіпертензія» супроводжується збільшенням циркулюючих рівнів норадреналіну і активності тірозингідроксилази, насамперед у грудному відділі спинного мозку – зоні розташування симпатичних нейронів [14]. Тонус симпатичної нервової системи, що визначається катехоламінами, регулюється через центри, які контролюють роботу біліарної та інших систем. У хворих з біліарними дисфункціями встановлені розлади нейрогуморальної регуляції [18]. Як доведено дослідженнями, при ХХ порушення обміну катехоламінів різняться. Відомо, що симпато-адреналова система здатна регулювати енергетичний гомеостаз організму через вплив на ліполіз або ліпогенез в залежності від розподілу внутрішньоклітинного кальцію та його функціональної активності. При ХХ, що супроводжуються ожирінням, рівень ліполізу знижується завдяки пригніченню активності гормоночутливої ліпази, що регулюється за участю адренергічних рецепторів, при зміні клітинної адренореактивності спостерігається активізація процесів перекисного окислення ліпідів [18, 19].

Таким чином, враховуючи можливість негативного впливу інтегративних факторів ризику розвитку ХХ, а також патогенетичну значущість систем нейрогуморальної регуляції та оксиду азоту, як універсального механізму функціонування гепатобіліарної системи, можна передбачати, що розвиток ХХ супроводжується складною морфо-функціональною перебудовою ЖМ.

Відповідно до сучасних уявлень, більшість життєво важливих метаболічних процесів в організмі тісно пов’язані з процесами вільнорадикального окислення ліпідів, які є необхідними біологічними реакціями і визначають рівень діяльності функціональної системи регуляції клітинного гомеостазу. В умовах нормально функціонуючого організму вони пов’язані із синтезом ряду гормонів, медіаторів, ліполітичною активністю, процесами клітинного розподілу, активністю ряду ферментів. Надлишок вільних радикалів і перекисних продуктів викликає структурні і функціональні ушкодження біологічних мембран [29]. Вивільнення кисневих радикалів на фоні надлишку NO сприяє прогресуванню ХХ. Водночас, збільшення утворення NO на фоні помірного накопичення рівня вмісту вільних радикалів має позитивний ефект на метаболічні процеси в організмі [19].

На тлі значної активації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) зростання синтезу NO може бути чинником ушкодження тканин цитотоксичною похідною NO-периксинітритом. Особливо чутливі до атаки активних форм кисню поліненасичені жирні кислоти, які ініціюють ланцюгову реакцію в клітинних мембранах з утворенням вільних радикалів ліпідного походження [16].

На сучасному етапі визначення ролі окислювального гомеостазу у формуванні перебігу ХХ доведено, що вже на ранніх стадіях патологічного процесу спостерігається підвищення вмісту продуктів пероксидації ліпідів і пригнічення активності антиоксидантної ланки [19]. При тривалому перебігу запального процесу в ЖМ спостерігається порушення балансу систем, що контролюють з одного боку утворення, а з іншої сторони елімінацію вільних радикалів. Результати проведених досліджень переконливо свідчать по те, що внаслідок агресивного впливу продуктів надлишково активізованих процесів ПОЛ у СО ЖМ знижується реґіонарний кровообіг, порушується мікроциркуляція і розвивається гіпоксія [11]. Гальмування біоенергетичних процесів слідом за кисневою недостатністю супроводжується не тільки падінням захисних властивостей СО ЖМ, але і включенням нової ланки патологічного процесу – оксидативного стресу, наслідком якого є ушкодження клітинних мембран СО ЖМ. Порушення їх структурно-функціональної цілісності призводить до звільнення лізосомальних ферментів, які володіють вираженим деструктивним потенціалом. Важливу роль у гальмуванні вільнорадикальних реакцій грає антиоксидантна система, зокрема, антиоксидантні ферменти – каталаза і глутатіон-пероксидаза, рівень яких знижується при ХХ [29], Причому, наявність бактеріального агента у міхуровій жовчі посилює вираженість оксидативного стресу, що сприяє подовженню періоду загострення ХХ [4, 26].

Відомо, що надмірна активація вільнорадикального окислення ліпідів супроводжується зниженням імунної реактивності організму хворого. Особливе значення у розвитку та прогресуванні ХХ набуває цитокінова ланка імунної регуляції, як джерело медіаторів запалення. Результати досліджень доводять, що цитокіни, зокрема, IЛ-4, IЛ-6, трансформуючий фактор росту-β, відіграють суттєву роль у розвитку порушень слизової ЖМ [7].

Відомо, що активність плазміну регулюється інгібітором активації плазміногену, який відіграє важливу роль в продукції екстрацелюлярного матриксу. Цей вплив реалізується через блокаду утворення плазміну – активатора металопротеїназ (матрикс деградаційних ферментів) [11]. В той же час, активуючи гуанілатциклазу, оксид азоту збільшує утворення гуанілатмонофосфатази у гладком’язових клітинах і тромбоцитах, що обумовлює розслаблення судин, проліферацію гладком’язових клітин і гальмує активність тромбоцитів, макрофагів, а також нейтрофілів [14]. Цитокіни виступають у ролі регуляторів всіх основних етапів життєдіяльності будь-якої клітини організму, модулюючи процеси проліферації, диференціації, міграції, спеціалізованого функціонування, апоптозу [7]. У хворих на ХХ цитокіни, в першу чергу, регулюють розвиток місцевих захисних реакцій у тканинах за участю різних типів клітин крові, ендотелію, сполучної тканини та епітелію. Захист на місцевому рівні розвивається шляхом формування типової запальної реакції з її класичними проявами [11]. Запалення розвивається у відповідь на ушкодження і проникнення в тканину патогенів при участі прозапальних цитокінів, до яких відносяться ІЛ-1, ІЛ-6, фактор некрозу пухлин-α, хемокіни, тощо [21, 22].

Таким чином, комплексний диференційований підхід до методів лікування ХХ повинен ґрунтуватися на етіологічних та патогенетичних особливостях в залежності від стадії виразності патологічного процесу та складних порушень молекулярно-клітинних механізмів.

Резюме

ВПЛИВ ІНТЕГРАТИВНИХ ФАКТОРІВ НА РОЗВИТОК ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

Журавльова Л.В., Боброннікова Л.Р.

Наведені основні етіологічні фактори і патогенетичні механізми розвитку хронічного холециститу. В розвитку захворювання важливу роль займають екзогенні та ендогенні фактори, такі як похибки в харчуванні, порушення циркуляції жовчних кислот, оксидативний стрес, інтерлейкіни, оксид азота. Таким чином, комплексний диференційований підхід до методів лікування хронічного холециститу повинен ґрунтуватися на етіологічних та патогенетичних особливостях в залежності від стадії виразності патологічного процесу та порушень молекулярно-клітинних механізмів.



Ключові слова: хронічний холецистит, екзогенні та ендогенні фактори, морфо-функціональний стан жовчного міхура.

Резюме

ВЛИЯНИЕ ИТЕГРАТИВНЫХ ФАКТОРОВ НА РАЗВИТИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТ

Журавлёва Л.В., Бобронникова Л.Р.

Приведены основные этиологические факторы и патогенетические механизмы развития хронического холецистита. В развитии заболевания важную роль занимают экзогенные и эндогенные факторы, такие как погрешности в питании, нарушение циркуляции желчных кислот, оксидативный стресс, интерлейкины, оксид азота. Таким образом, комплексный диференцированный подход к методам лечения хронического холецистита должен базироваться на этиологических и патогенетических особенностях в зависимости от стадии выраженности патологического процесса и сложных нарушений молекулярно-клеточных механизмов.



Ключевые слова: хронический холецистит, экзогенные и эндогенные факторы, морфо-функциональное состояние желчного пузыря.

Summary

THE INFLUENCE OF INTEGRATIVE FACTORS ON THE PROGRESS OF THE CHRONIC CHOLECYSTITIS

L. Zhuravlyova, L. Bobronnikova

It is set the basic etiological factors and pathogenetic mechanisms of development of a chronic cholecystitis. In disease development an important role occupy exogenous and internal causes, such as diet disturbance, disturbance of circulation of cholic acids, oxidative stress, interleukins. Thus, complex differential the approach to methods of treatment chronic cholecystitis should be based on etiological and pathogenetic features depending on a stage of expression of pathological process and difficult disturbances of molekular-cellular mechanisms.



Key words: chronic cholecystitis, exogenous and internal causes, morpho-functional condition gall-bladder.

Список літератури

  1. Андерсен Л. П. Новые виды рода Helicobacter у человека /
    Л. П. Андерсен // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – Т. ХIII, № 2. – С. 81–84.

  2. Апостолов Е. О. Жовчнокам’яна хвороба, асоційована з Helicobacter pylori: клініка і діагностика : автореф. дис. на здобуття наук. ст. канд. мед. наук : спец. „Гастроентерологія” 14.00.36 / Е. О. Апостолов. – Дніпропетровськ, 2005. – 20 с.

  3. Бабак О. Я. Достижения и перспективы диагностики и лечения терапевтических заболеваний / О. Я. Бабак // Врачебная практика. – № 2 (56). – 2007. – С. 5–9.

  4. Бут Г. Оксидативный стресс: пути профилактики / Г. Бут // Новости медицины и фармации. – 2008. – № 5 (237). – С. 12.

  5. Губергриц Н. Б. Сфинктер Одди – «Наполеон» желчных и панкреатических протоков и его «мундир» – фатеров сосок /
    Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукашевич, Ю. А. Загоренко // Сучасна гастроентерология. – 2007. – № 1 (27). – С. 56–65.

  6. Демида Е. П. Клініко-біохімічні та сонографічні особливості діагностики та лікування неускладнених форм холестерозу жовчного міхура у хворих з надлишковою масою тіла : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.36 «Гастроентерологія» /
    Е. П. Демида. – Івано-Франківськ, 2006. – 16 с.

  7. Демьянов А. В. Диагностическая ценность исследований уровней цитокинов в клинической практике / А. В. Демьянов, А. Ю. Котов,
    А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 20–35.

  8. Иванченкова Р. А. Холестероз желчного пузыря: Современный взгляд на патогенез, клинику, диагностику и лечение / Р. А. Иванченкова,
    А. В. Свиридов, С. В. Грачев – М. : Медицинское информационное агентство, 2005. – 200 с.

  9. Ильченко А. А. Клинические аспекты билиарного сладжа / А. А. Ильченко, О. В. Делюкина // Consilium medicum. – 2007. – № 7. – С. 13–17.

  10. Калинин А. В. Функциональные расстройства биллиарного тракта и их лечение / А. В. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2002. – № 3. – С. 25–34.

  11. Карімов І. В. Окисна модифікація білків і перекисне окислення ліпідів у розвитку метаболічної інтоксикації при патології / І. В. Карімов // Лабораторна діагностика. – 2005. – № 1. – С. 7–13.

  12. Кириллов В. А. Факторы персистенции Helicobacter pylori /
    В. А. Кирилов, О. Б. Дронова, О. В. Бухарин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2003. – № 4. – С. 8–11.

  13. Коньков А. В. Хронический холецистит: клинико-патогенетические и диагностические аспекты : автореф. дис. на соискание науч. ст. докт. мед. наук : спец. «Внутренние болезни» 14.00.04. / А. В. Коньков. – Волгоград, 2004. – 35 с.

  14. Кулинский В. И. Биохимические аспекты воспаления / В. И. Кулинский// Сибирский медицинский журнал. – 2007. – № 1. – С. 95–101.

  15. Литвяк Е. І. Оптимізація діагностики та медикаментозної корекції дисфункції біліарного тракту : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед наук : спец. 14.01.36 «Гастроентерологія» / Е. І. Літвяк. – Дніпропетровськ, 2005. – 20 с.

  16. Лущак В. І. Показники оксидативного стресу. Пероксиди ліпідів: методи / В. І. Лущак, Т. В. Багнюкова, Л. І. Лужна // Український біохімічний журнал. – 2006. – № 6. – С. 113–120.

  17. Майкова Т. В. Стрес як чинник розвитку поєднаної патології органів травлення / Т. В. Майкова // Сучасна гастроентерологія. – 2004. – № 4 (18). – С. 49–52.

  18. Минушкин О. Н. Билиарно-печеночная дисфункция / О. Н. Минушкин. –М., 2006. – 28 с.

  19. Пасиешвили Л.М. Особенности реализации процессов свободнорадикального окисления у больных с хроническим бескаменным холециститом // Врачебная практика. – 2005. – № 3 – С. 23 – 27

  20. Тухтаева Н. С. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа / Н. С. Тухтаева, Х. Х. Мансуров, Ф. Х. Мансурова // Проблемы ГАЭЛ. – 2006. – № 1–2. – С. 40–47.

  21. Харченко Н. В. Гастроентерологія / Н. В. Харченко, О. Я. Бабак. – К. : Друкар, 2007. – 720 с.

  22. Barie P.S. Chronic acalculous cholecystitis / P. S. Barie // Journal of the American College of Surgeons. – 2000. – Vol. 180, Suppl. 2. – P. 232–244.

  23. Biliary pronucleating proteins and apolipoprotein E in cholesterol and pigment stone patients / K. J. van Erpecum, P. Portincasa [et al.] // J. Hepatol. – 2003. – Vol. 39 (1). – P. 7–11.

  24. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis / A. J. Wang, T. E. Wang, C. C. Lin [et al.] // World Journal of Gastroenterology. –2003. – № 9. – P. 2821–2823.

  25. H. pylori exist in the gallbladder mucosa of patients with chronic cholecystitis / D.-F. Chen, L. Hu, P. Yi [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 14. – № 13 (10). – P. 1608–1611.

  26. Helicobacter pylori and other Helicobacter species in gallbladder and liver of patients with chronic cholecystitis detected by immunological and molecular methods / E. Apostolov, W. Abu-Al-Soud, I. Nilsson [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. – 2005 – Vol. 40. – P. 96–102.

  27. Identification of Helicobacter pylori DNA in human cholesterol gallstones / H. J. Monstein, Y. Jonsson, J. Zdolsek [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. – 2002 – Vol. 37. – P. 112-119.

  28. Moncada S. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology /
    S. Moncada, R. M. Palmer, E. A. Higgs // Pharmacological Reviews. – 2001. –Vol. 43, № 2. – Р. 109–142.

  29. Roberts C. K. Oxidative stress and dysregulation of NAD(P)H oxidas and antioxidant enzymes / C. K. Roberts // Metabolism. – 2006. – Vol. 55. –
    P. 928–934.


База даних захищена авторським правом ©refs.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка