Методичні рекомендації для студентів



Скачати 265.36 Kb.
Дата конвертації16.03.2016
Розмір265.36 Kb.
Методичні рекомендації для студентів

При підготовці до практичного заняття
ЕНДОМЕТРІОЗ. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ ЕНДОМЕТРІОЗУ. НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ, ТРАВМАТИЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ТА АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.

Вінниця – 2012


ЕНДОМЕТРІОЗ
Ендометріоз — це патологічний доброякісний процес, при якому в міометрії або в інших органах статевої системи та за її межею виникають вогнища, структура яких характеризується наявністю епітеліальних та стромальних елементів, подібних до структури ендометрію.

Етіологія ендометріозу невідома, хоча існує декілька поширених теорій його розвитку.

Ембріональна теорія (дизонтогенетична) стверджує, що ендометріальні гете­ротопії розвиваються з парамезонефральних протоків або із зародкового матеріа­лу, з якого утворюються статеві органи, у тому числі й тканини ендометрію.

Метапластична теорія — ендометріальні гетеротопії розвиваються за рахунок метаплазії ембріональної очеревини або целомічного епітелію.

Трансплантаційна теорія стверджує, що ендометріальні гетеротопії можуть попадати в черевну порожнину шляхом ретроградного заносу менструа­льної крові, а потім розповсюджуватись в організмі хворої лімфогенним та гематогенним шляхом.

В патогенезі ендометріозу певну роль відіграють нейроендокринні порушення у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. При даному захворюванні появляється додаткове виділення ФСГ та ЛГ на протязі менструального циклу, а також деяке зниження стероїдогенної функції яєчників, що проявляється у вигляді незначної неповноцінності жовтого тіла.

Значну роль у розвитку ендометріозу відіграють перенесені інфекційні за хворювання бактеріальної та вірусної етіології, розлади менструального циклу у пубертатному періоді, ускладнення родів та абортів, стресові ситуації.

Останнім часом велике значення відводять змінам в імунній системі. Визначено при ендометріозі зниження активності Т-клітинного імунітету, підвищення активності В-лімфоцитарної системи зі збільшенням кількості імуноглобулінів класів G і А, появлення аутоантитіл до тканин ендометріальнпх вогнищ.

На виникнення ендометріозу також впливає мультіфакторіальна спадковість (сума генетичних та факторів зовнішнього середовища).

Гістологічна будова ендометріозу характеризується сполученням залозистого і стромального компонентів, які, на відміну від нормального ендометрію, мають різне співвідношення. Умовно ендометріальні гетеротопії можна поділити на три типи: залозисті, стромальні, змішані.

Під впливом функції яєчників і центрів гіпоталамо-гіпофізарної системи, що регулюють їхню діяльність, у вогнищах ендометріозу відбуваються циклі­чні перетворення, подібні до змін у слизовій оболонці матки. Під час вагітно­сті у вогнищах ендометріозу розвивається децидуальна реакція.

Ендометріоз відрізняється від пухлини відсутністю вираженої клітинної атипії, здатністю до автономного росту, залежністю клінічних проявів від менструальної функції. Однією з його особливостей є відсутність навколо нього сполучнотканинної капсули, що варто враховувати під час операції.

В залежності від локалізації процесу виділяють:

1) ендометріоз геніталій — внутрішній та зовнішній;

2) екстрагенітальний ендометріоз

Внутрішній ендометріоз (аденоміоз) — це ендометріоз тіла матки та каналу шийки матки.

Зовнішній ендометріоз розподіляється на перитонеальну (яєчни­ків, тазової очеревини) та екстраперитонеальну форми (піхви, піхво­вої частини шийки матки, ректовагінальної перетинки, ретроцервікальний).

Екстрагенітальний ендометріоз — ендометріоз прямої кишки, сечового міхура, сліпої кишки і хробакоподібного відростку, сальника, печінки, легень, нирок, мозку, тонкої кишки, шкіри тощо.

За глибиною проникнення у міометрій аденоміоз розподіляють на чотири стадії:

I — проростання ендометріозу на невелику глибину;

II — розповсюдженість процесу до середини товщини міометрію;

III — ушкодження патологічним процесом всієї стінки матки;

IV — перехід патологічного процесу на парієтальну очеревину та сусідні органи.

Серед класифікацій зовнішнього ендометріозу за ступеню розповсюдженості найбільш застосованою є класифікація, яка виділяє "малі" форми:

- одиночні гетеротопії на тазовій очеревині;



- одиночні гетеротопії на яєчниках без наявності спайкового та рубцьового процесів.

Середня важкість:

1. гетеротопії на поверхні одного або обох яєчників з утворенням кіст.

2. наявність незначного періоваріального або перитубарного спайкового процесу.

3. гетеротопії на очеревині прямокишково-маткового простору з рубцюванням та зміщенням матки, але без переходу процесу на товстий кишечник.



Тяжка форма:

1) ендометріоз одного або обох яєчників з утворенням кіст діаметром до 2 см;

2) ураження яєчників з виразним періоваріальним або перітубарним процесом;

3) враження маткових труб з деформацією, рубцюванням, порушенням прохідності,

4) враження тазової очеревини з облітерацією прямокишково-маткового простору;

5) враження крижово-маткових зв'язок з облітерацією прямокишково-маткового простору;

6) розповсюдженість процесу на сечову систему та кишечник.

В значній мірі клінічна картина ендометріозу залежить від локалізації процесу, його тривалості, супутніх захворювань, психо-емоційної характеристики хворої.

Але існують клінічні прояви, які є загальними для всіх ви­дів даного захворювання:

1. Тривалий перебіг. Самовільний регрес можливий у постменопаузаль-ному періоді.

2. Найбільш постійним симптомом є біль, яка з'являється та посилюєть­ся у предменструальні дні та під час менструації. При тривалому та тяжкому перебігу ендометріозу біль турбує й після закінчення менст­руації. Біль нетипова для ендометріозу вагінальної частини шийки ма­тки, інколи вона не проявляється при малих вогнищах ендометріозу очеревини малого тазу.

3. Диспареунія — біль та дискомфорт при статевому акті.

4. Спостерігається деяке збільшення розмірів ураженого органа (матки, яєчника) або екстрагенітального ендометріозу перед та під час менструації.

5. Характерні порушення менструальної функції, які проявляються частіше у вигляді альгодисменореї. Спостерігаються також інші розлади — менорагії, перед- та пост менструальні кров'яністі виділення, по рушення ритму менструації та ін.

6. Безпліддя — частий супутник ендометріозу. Причини цієї патології різні: ановуляція, неповноцінна секреторна фаза, спайковий процес її малому тазу, зміни в ендометрії.

Діагноз ендометріозу встановлюють на підставі характерного анамнезу (типові скарги на біль під час менструації, постійний біль ниючого характеру унизу живота і у попереку, розлади менструального циклу за типом поліменореї), даних бімануального і додаткових методів дослідження (рентгенологі­чного (гістеросальпінгографія), ендоскопічного (лапароскопія, гістероскопія, ректороманоскопія), ультразвукового, кольпоскопічного, морфологічного тощо).

Вибір тактики лікування при ендометріозі залежить від віку жінки, локалізації, розповсюдженості та проявів симптомів захворювання, наявності фертильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідді.



Основні види лікування:

- консервативне, основним компонентом якого є гормонотерапія;

- хірургічне органозберігаюче, яке передбачає видалення вогнищ ендометріозу та збереження органів;

- хірургічне радикальне з видаленням матки та яєчників;

- комбіноване (медикаментозне та хірургічне).

Принципи консервативної терапії:

- застосування гормонотерапії на фоні ензимотерапії (вобензим);

- застосування імуномодуляторів (лаферон, Т-активін, тималін, спленін);

- вплив на оксидантну систему (унітіол, аскорбінова кислота, токоферола ацетат);

- пригнічення синтезу простагландинів (аспірин, індометацин, ібупрофен);

- активація функції печінки та підшлункової залози (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);

- нейротропний вплив (ноотропіл, мілдронат, пірацетам та ін.).

Гормональна терапія включає:

- комбіновані естроген-гестагенні препарати (марвелон, мерсілон, гравістат);

- прогестагени (дуфастон, примолют-нор, норколут, оргаметрил, медроксіпрогестерона ацетат);

- антиестрогени (тамоксіфен, нолвадекс, тореміфен);

- антипрогестагени (гестрінон, мефіпристон);

- інгібітори гонадотропінів (даназол, даноген, дановал);

- агоністи гонадотропін-рилізінг гормонів (золадекс, декапептіл, сінарел).

Профілактика ендометріозу полягає у запобіганні і своєчасному лікуванні тих захворювань, які призводять до його розвитку, а також у запобіганні потрапляння ендометрію із порожнини матки в інші ділянки організму.
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ

ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Аномалії розвитку жіночих статевих органів

Вади розвитку матки і (або) піхви:

І. Аплазія піхви.

1. Повна аплазія піхви і матки.

2. Повна аплазія піхви і функціонуюча рудиментна матка.

3. Аплазія частини піхви при функціонуючій матці.

II. Однорога матка.

III. Подвоєння матки і піхви.

IV. Дворога матка.

V. Внутрішньоматкова перегородка.

VI. Вади розвитку маткових труб і яєчників.

VII. Рідкісні форми вад розвитку статевих органів.

Діагностика вад розвитку матки і вагіни повинна базуватись на:


  • даних анамнезу,

  • клініки,

  • детального гінекологічного дослідження,

  • результатах додаткових досліджень (рентгенографії органів малого тазу в умовах пневмоперитонеуму, екскреторної урографії, ехографії, гістеросальпінгографії, лапароскопії, МРТ, гістероскопії), що дозволяє виявити і уточнити форму аномалії розвитку не тільки статевих, але і органів сечовидільної системи.

Аномалії розвитку похідних мюллерових протоків (американська класифікація, 1979):

Клас І. Сегментарна агенезія

- вагіни


- шийки матки

- тіла матки

- маткових труб

- комбінована.



Клас II. Однорога матка з рудиментарним рогом.

- маючим порожнину, з'єднану з порожниною матки,

- маючим порожнину, не з'єднану з порожниною матки,

- не маючим своєї порожнини.



Клас НІ. Роздвоєна матка.

Клас IV. Дворога матка.

- роги розділені до внутрішнього маткового вічка,

- роги не досягають внутрішнього маткового вічка,

- сідловидна матка.



Клас V. Матка, розділена перетинкою.

- розділена повністю,

- розділена частково.

Особливості клінічної картини вад розвитку матки і вагіни залежить від форми аномалії та можуть супроводжуватися:

1) відсутністю менструацій і неможливістю статевого життя (аплазія матки і піхви);

2) повною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематосальпінксу, гематометри (атрезія гімену, перетинка, аплазія частини чи всієї вагіни при функціонуючій матці);

3) однобічною затримкою відтоку менструальної крові з утворенням гематокольпосу, гематометри (додаткова замкнена піхва, додатковий замкнений ріг матки);

4) звичним невиношуванням вагітності (внутрішньоматкова перетинка);

5) складнощами при статевому житті (дві матки, повна чи неповна вагінальна перетинка).



Больовий синдром характерний для всіх видів вад розвитку, та його інтенсивність і характер мають особливості, зумовлені формою аномалії розвитку.

При атрезії гімена, аплазії частини вагіни і подвоєнні вагіни і матки з частко­вою аплазією однієї вагіни найбільш характерним є періодичний, наростаючий за інтенсивністю ниючий біль. При аплазії всієї вагіни при функціонуючій матці і у хворих з додатковим функціонуючим рогом матки больовий синдром має перей­моподібний характер, зростаючий за інтенсивністю.



Аплазія піхви і матки (синдром Рокитанського—Кюстера—Майєра) — вада розвитку, для якого характерна вроджена відсутність піхви і матки (мат­ка звичайно має вид одного або двох рудиментарних м'язових валиків), нор­мальна функція яєчників, жіночий фенотип і каріотип (46, хх), часто зустрі­чаються поєднання з іншими вродженими вадами розвитку (скелету, органів сечовиділення, шлунково-кишкового тракту).

Основні скарги пацієнток — відсутність менструацій і неможливість статевого життя.

При вадах розвитку статевих органів проводиться оперативне лікування в залежності від виду аномалії: абдомінальним і ендоскопічним доступами.
Неправильні положення статевих органів жінки

Основними факторами, які сприяю збереженню нормального положення жіночих статевих органів є наступні: .

1. Власний тонус статевих органів, залежний від правильного функціонування усіх систем організму, в першу чергу рівня статевих гормонів.

2. Взаємовідношення внутрішніх статевих органів, погоджена діяльність діафрагми, черевної стінки, тазового дна.

3. Підвішуючий (круглі, широкі зв'язки, власні зв’язки яєчників, лійко-тазові зв’язки яєчників), закріплюючий (крижово-маткові, основні - кардинальні, матково-міхурові, міхурово-лобкові зв'язки), підтримуючий (три шари м'язів і фасцій тазового дна) апарати матки;



Класифікація аномалій положень статевих органів:

а) підняття матки;

б) опущення матки;

в) неповне випадіння матки;

г) повне випадіння матки;

д) виворіт матки;

є) зміщення матки по горизонтальній осі;

є) неправильний нахил матки;

ж) перегин матки.

Випадіння статевих органів - це зміщення їх вниз.

Розрізняють:

1) цистоцеле - вибухання задньої стінки матки в просвіт вагіни;

2) цисто - уретроцеле - поєднання цистоцеле із зміщенням проксимальної частини сечевипускного каналу.

з) ректоцеле - вибухання прямої кишки в просвіт вагіни.

4) ентероцеле - вибухання петель тонкої кишки в просвіт вагіни.

Ступінь випадіння встановлюють по максимальному зміщенню органу відносно постійних анатомічних орієнтирів, наприклад площини входу у вагіну, чи площини, яка проходить через сідничні ості.

Причини неправильного положення жіночих статевих органів поділяють­ся на три головні групи:

1. Вроджені — родинний анамнез геніального пролапсу - наслідок дефекту властивостей сполучної тканини тазу, або дефектом іннервації тазових м'язів.

2. Набуті — ушкодження тазового дна в результаті акушерської травми, або з обставин життєдіяльності.

3. Старіння — як втрати гормональної підтримки в менопаузі та виснаження репаративних властивостей організму.



Клініка.

При випадінні статевих органів хворі скаржаться на почуття тяжкості, ниючий біль в крижово-поперековій ділянці. Біль відсутній при вставанні, посилюється протягом дня, полегшується, коли хвора лягає.



Діагностика.

Під час обстеження потрібно звернути увагу на обстеження загального фізичного стану пацієнтки включно з вимірюванням маси тіла, висоти, стоячи без взуття. Тре­ба звернути увагу на положення пацієнтки, присутність широких смужок розтягнення на передній черевній стінці (часті пологи, астенія).

При огляді зовнішніх геніталій звертають увагу на:

1) атрофію вульви будь-якого ступеня;

2) опущення і випадіння стінок вагіни і матки;

3) аномалії розвитку жіночих статевих органів;

4) стан леваторів і шийки матки;

5) топографію сечового міхура і прямої кишки.



Лікування неправильного положення статевих органів може бути консер­вативним, або хірургічним, що визначається індивідуально.

Серед існуючих методів лікування:



  • загально-зміцнюючі,

  • орто­педичні (песарії Томаси, Ходжа, Шультце);

  • хірургічні.

До загально-зміцнюючих належить зниження патологічно збільшеного інтраабдомінального тиску регулюванням маси тіла пацієнтки, зміною умов життя, уник­ненням підіймання тягарів, зменшення ускладнюючих респіраторних факторів.

Покращити еластичність тканин статевого тракту та кровопостачання можна завдяки призначенню системної та місцевої замісної гормональної терапії.

Для зміцнення м'язів тазової діафрагми і системи тазових сфінктерів розроблена спеціальна тривала програма ізометричного їх скорочення.

Ортопедичні методи. Для пацієнток, які вимагають механічної підтримки пролапсу, може бути корисним застосування відповідного маткового песарія. Маткові кільця є різних розмірів і форм, що потребує їх індивідуального підбору. У хворих із атрофічним вагінітом перед використанням песаріїв за 4—6 тижнів до їх введення назначають місцеву естрогенну терапію. Серед ускладнень цього методу лікування найчастіше зустрічаються вагініт, пролежні стінок вагіни з формуванням нориць. Для їх профілактики проводять медичні огляди, частота яких визначається індивідуально. Силіконові маткові круглі кільця змінюють 1 раз у 2 місяці. Інші песарії для запобігання ускладнень потрібно на ніч видаляти.

Оперативний підхід у лікуванні неправильних положень жіночих стате­вих часто є оптимальним. Мета операції — на тривалий час видалити всі де­фекти опорних структур. Для досягнення найбільшої ефективності резуль­татів операції об'єм оперативного втручання повинен ліквідовувати причини, які спричинили зміщення, відповідати ступеню випадіння та зберігати топографічні співвідношення між органами.

Оперативні втручання з приводу неправильних положень статевих органів зазвичай виконують вагінальним доступом. При випадінні матки виконують вагінальну екстирпацію матки. Перевагою її є одномоментна передня та задня кольпорафія, корекція ентероцеле.

Якщо жінка бажає зберегти дітородну функцію, виконується операція гістеропексії. При цьому матка фіксується абдомінальним доступом до крижово-остистих зв'язок, або крижово-маткові зв’язки до передньої повздовжньої зв'язки крижа. В останньому випадку операція називається сакрогістеропексія, а крижово-маткові зв'язки фіксуються до крижа не безпосередньо, а за допомогою синтетичної сітки чи частини фасції.

Етапи хірургічних методів: кольпоперінеопластика, ампутація шийки матки, серединна кольпоперінеографія (операція Лефора-Нейгебайера), операція вкорочення круглих маткових зв'язок шляхом фіксації їх до передньої стінки матки, вентро суспензія матки за круглі зв'язки, вентрофіксація матки, вагінальна екстирпація матки і пластика промежини.



Контрольні запитання та завдання

1. Дайте визначення поняттю "ендометріоз".

2. Етіологія та патогенез ендометріозу.

3. Класифікація ендометріозу.

4. Основні методи діагностики ендометріозу.

5. Назвіть найбільш характерні клінічні симптоми ендометріозу.

6. Методи лікування і профілактики ендометріозу.

7. Показання до хірургічного лікування ендометріозу.

8. Ускладнення ендометріозу.

9. Етіологія, патогенез дитячих гінекологічних захворювань. Фактори, що впливають на статеве дозрівання дівчаток-підлітків.

10. Класифікація, клініка гінекологічних захворювань у дівчаток.

11. Класифікація порушень періоду статевого дозрівання. Запальні захворювання статевих органів у дівчаток. Клініка ювенільних маткових кровотеч.

12. Тактика та ведення хворих на ювенільну кровотечу дівчаток. Показання до оперативного лікування при ювенільних кровотечах у дівчаток.

13. Основні симптоми при травмах жіночих статевих органів.

14. Принципи та методи лікування гінекологічної патології у дівчаток.

15. Основні принципи діагностики, особливості перебігу гінекологічних захворювань у дівчаток. Особливості обстеження дівчаток.

16. Інструментарій, який використовується при діагностиці та лікуванні гінекологічної патології у дівчаток.

17. Профілактика виникнення захворювань жіночих статевих органів у дитячому віці.

18. Нормальне положення внутрішніх статевих органів та фактори, що сприяють забезпеченню нормального положення внут­рішніх органів жінки.

19. Підвішуючий, закріплюючий і підтримуючий апарат матки і вагіни.

20. Основні причини неправильних положень внутрішніх статевих орга­нів жінки.

21. Клінічна класифікація аномалій положення статевих орга­нів жінки.

22. Клінічні прояви неправильних положень жіночих статевих орга­нів. Залежність клініки від ступеня пролапсу.

23. Методи діагностики неправильних положень жіночих стате­вих органів.

24. Методи лікування неправильних положень жіночих статевих органів.

25. Показання до консервативного методу лікування непра­вильних положень жіночих статевих органів.

26. Обставини, що враховують при підборі хірургічного методу ліку­вання неправильних положень жіночих статевих органів.

27. Профілактика неправильних положень статевих органів жінки.

28. Основні види аномалій розвитку жіночих статевих органів.
Тестові завдання

1. Ендометріоз – це :

а. Дисгормональна гіперплазія ектопованого ендометрію.

б. Пухлиноподібний процес.

в. Доброякісне розростання тканини за морфологічними і

функціональними властивостями подібною до ендометрію.

г. Правильні відповіді а) і в).

*д. Всі відповіді правильні.
2. Інформативність метросальпінгографії в діагностиці ендометріозу матки забезпечується:

а. Застосуванням тільки водного контрастного розчину.

б. «Тугим» заповненням порожнини матки контрастним розчином.

в. Проведенням дослідження в 2-у фазу менструального циклу.

*г. Правильні відповіді а) і б).

д. Всі відповіді вірні.


3. Ендометріоїдну кісту яєчника слід диференціювати:

а. З запальним утворенням придатків матки.

б. З кістомою яєчника.

в. З субсерозною міомою матки.

г. Правильні відповіді а) і б).

*д. Всі відповіді вірні.


4. Термін «аденоміоз» застовується:

а. У всіх випадках виявлення ендометріозу незалежно від локалізації.

*б. Тільки при вогнищевих розростаннях ендометріоїдної тканини в

внутрішньому шарі матки.

в. При ендометріозі, який супроводжується утворенням кіст.

г. Тільки в тих випадках, коли проростання біометрію супроводжується

наявністю міоматозних вузлів.

д. Тільки при ретроцервікальному ендометріозі.


5. Для внутрішнього ендометріозу тіла матки 3-ої стадії напередодні менструації НЕ характерно:

*а. Ущільнення матки при бімануальному дослідженні.

б. Збільшення матки.

в. Розм’якшення матки.

г. Різка болючість.
6. Вплив вагітності на розвиток ендометріозу:

а. Викликає збільшення ендометріоїдних гетеротопій в перші 2-3 місяці,

з наступним настанням їх зворотного розвитку.

б. Особливо помітний зворотній розвиток ендометріозу спостерігається

в післяпологовому періоді у жінок з лактацією.

в. Активізується розвиток ендометріозу на протязі всієї вагітності.

*г. Правильні відповіді а) і б).

д. Ніщо з переліченого.


7. Гістеросальпігнографія в діагностиці внутрішнього ендометріозу матки найбільш інформативна:

а. За 1-2 дні до початку менструації.

*б. Одразу після менструації.

в. На 12-14-й день.

г. На 16-18-й день.

д. На 20-22-й день.


8. Едометріоз шийки матки зустрічається після:

а. Абортів.

б. Діатермокоагуляції шийки матки.

в. Гістеросальпінгографії.

г. Правильні відповіді а) і в).

*д. Всі відповіді вірні.


9. Найбільш частою формою внутрішнього ендометріозу матки є :

*а. Дифузна.

б. Вогнищева.

в. Вузловата.


10. Вираженість альгодисменореї при внутрішньому ендометріозі матки залежить від:

*а. Розповсюдження ендометріозу.

б. Від віку жінки.

в. Від наявності супутньої екстрагенітальної патології.

г. Все перелічене.

д. Ніщо з переліченого.


11. Для «малих» форм ендометріозу яєчників характерна наявність:

а. Збереженого двофазного менструального циклу.

б. Болів внизу живота напередодні менструації.

в. Безпліддя.

г. Правильні відповіді б) і в).

*д. Всі відповіді правильні.


12. У хворих з ендометріоїдними кістами яєчників доцільно проведення:

а. Екскреторної урографії.

б. Ірігоскопії.

в. Ректороманоскопії.

*г. Всього переліченого.

д. Нічого з переліченого.


13. При ретроцервікальному ендометріозі 3-4-ої стадії напередодні і в дні менструації відмічаються:

а. Різкі «стріляючі» болі, що ірадіюють в піхву і пряму кишку.

б. Метеоризм, затримка стула.

в. Домішок крові в калі.

г. Правильні відповіді а) і в).

*д. Всі відповіді вірні.


14. В ранньому післяопераційному періоді реабілітація хворих з ендометріозом направлена:

а. На зменшення структурних змін в малому тазу.

б. На зменшення супутніх ендокринних змін.

в. На зменшення больових відчуттів.

*г. Все перелічене.

д. Ніщо з переліченого.


15. У дівчаток в ранньому віці (від 2 до 8 років) зустрічаються:

а. Пухлини яєчників.

б. Дисфункціональні маткові кровотечі

в. Вроджені аномалії.

*г. Вульвовагініт.

д. Сальпінгоофорит.


16. У дівчини 16 років з’явились кров’яні виділення із статевих шляхів, які тривають протягом 8 днів після 2-х місячної затримки. Перші менструації з’явились 4 місяці тому назад по 2 дні через 28 днів, помірні, безболісні. Статеве життя заперечує. Розвиток правильний, добре фізично складена. При ректо-абдомінальному обстеженні патології не виявлено. Нb - 80 г/л. Вірогідний діагноз:

а. Гормонопродукуюча пухлина яєчника.

б. Рак шийки матки.

в. Поліп шийки матки.

*г. Ювенільна маткова кровотеча.

д. Поліпоз ендометрію.


17. Топографія матки при спорожненому сечовому міхурі і прямій кишці:

а) розміщення по провідній осі тазу;

б) ділянка внутрішнього вічка на рівні міжостистої лінії;

в) дно матки не вище площини входу в малий таз.

Правильні відповіді: а),б), в).
18. За допомогою чого утримується матка і придатки в правильному положенні:

а) підтримуючого апарату;

б) підвішуючого апарату;

в) фіксуючого апарату;

г) тонусу матки.

Правильні відповіді: а), б), в), г).
19. Анатомічні утворення, які складають підтримуючий апарат матки і придатків:

а) широкі зв’язки матки;

б) воронко-тазові зв’язки;

в) круглі маткові зв’язки;

г) крижово-маткові зв’язки;

д) власні зв’язки яєчника;

є) фасції і м’язи тазового дна.

Правильна відповідь: є).
20. Який м’яз приймає найактивнішу участь в підтриманні матки в типовому положенні?

Правильна відповідь: м’яз, який піднімає задній прохід.
21. Що відноситься до фіксуючого апарату матки і внутрішніх статевих органів?

Правильна відповідь: основні (кардинальні) зв’язки, міхурові-маткові

зв’язки, прямокишково-маткові зв’язки, клітковина малого тазу, пучки

фіброзної тканини.
22. Причини виникнення неправильних положень статевих органів.

а) вроджена неповноцінність зв’язково-фасціального апарату малого тазу;

б) запалення або новоутворення органів малого тазу;

в) перерозтягнення і дефекти передньої черевної стінки;

г) пошкодження статевих шляхів під час пологів;

д) схуднення, соматичні і інфекційні захворювання;

є) порушення функції сечового міхура і кишечника;

ж) похилий вік;

з) підвищення черевного тиску.

Правильні відповіді: а), б), в), г), д), е), ж), з).

23. Причини аномалій розташування матки, які виникають після пологів.

а) велика вага дитини;

б) розриви промежини ІІ і ІІІ ступенів;

в) акушерські щипці, вакуум-екстракція плода.

Правильні відповіді: а), б), в).
24. В зв’язку з чим буває підвищення внутрішньочеревного тиску?

а) підняття тягарів;

б) кашель довгий час;

в) пухлина черевної порожнини;

г) запори;

д) часті вагітності.

Правильні відповіді: а), б), в), г), д).
25. Симптоми, типові для ретродевіації.

а) поліменорея;

б) болі в крижах і поперековій ділянці;

в) звичний викидень.

Правильні відповіді: а), б), в).
26. Методи консервативного лікування ретродевіації матки.

а) лікувальна гімнастика;

б) гінекологічний масаж;

в) ортопедичні методи;

г) фізіотерапевтичні методи.

Правильні відповіді: а), б), в), г).
27. Назвіть 4 ступені зміщення матки донизу.

а) опущення матки;

б) випадіння матки, яке починається;

в) неповне випадіння матки;

г) повне випадіння матки.

Правильні відповіді: а), б), в), г).
28. Чим характеризується опущення матки?

Правильна відповідь: внутрішнє вічкознаходиться нижче міжспінальної

лінії.
29. Чим характеризується неповне випадіння матки?



Правильна відповідь: поза статевою щілиною знаходиться не тільки шийка

матки, але і частина тіла матки.


30. Що таке цистоцелє?

Правильна відповідь: випадіння передньої стінки піхви із зміщенням

сечового міхура.


31. Коли застосовується ортопедичне лікування при випадінні матки?

а) в похилому віці;

б) при наявності важких захворювань інших органів і систем;

в) як тимчасовий захід.

Правильні відповіді: а), б), в).
32. Характер оперативного втручання при опущеннях стінок піхви?

Правильна відповідь: передня кольпорафія, кольпоперінеорафія з

леваторопластикою.


33. Причини зміщення матки в горизонтальній площині?

а) запальні процеси;

б) рубці і злуки;

в) пухлини придатків.

Правильні відповіді: а), б), в).
34. Засоби профілактики аномалій положення статевих органів.

а) антенатальна охорона;

б) правильне ведення вагітності, пологів, післяпологового періоду;

в) регуляція функції сечового міхура і кишківника, починаючи з дитячого віку;

г) уникнення важкої фізичної праці, особливо у дівчаток до статевої зрілості;

д) гігієнічна гімнастика;

є) профілактика і своєчасне лікування хронічних запальних процесів верхніх дихальних шляхів у дівчаток.

Правильні відповіді: а), б), в), г), д), є).

Завдання для самостійної роботи студентів

1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань.

2. Збирання анамнезу.

3. Обстеження хворої за допомогою основних методів обстеження.

4. Вивчення даних лабораторного обстеження.

5. Проведення диференційної діагностики.

6. Складання плану додаткового обстеження.

7. Складання плану лікування хворої.

8. Дати оцінку ступеню тяжкості ендометріозу на підставі клінічних та лабораторних досліджень.

9. Виписати рецепти препаратів для лікування ендометріозу.

10. Скласти план лікування хворих на ендометріоз.
Ситуаційні задачі

Задача № 1

Жінка 29 років скаржиться на темно-кров'яні мажучі виділен­ня зі статевих шляхів до і після менструації. Вагінально: шийка матки циліндрична, зовнішнє вічко закрите, матка нормальних розмірів, рухома, безболісна, придатки не визначаються. Огляд в дзеркалах: на шийці матки — дрібно кістозні багрово синюшні утворення, з яких виділяється темна кров. Який діагноз?


Задача № 2

На консультативний прийом направлена жінка 37 років зі ска­ргами на дисменорею, диспареунію, ректальний біль, предменструальну ма­занину, біль в спині. При пальпації крижово-маткові зв'язки є чутливими, відзначається їх індурація і вузлуватість. Матка фіксована, щільна. При лапароскопії спостерігаються синьо-чорні утворення на перитонеальній поверхні. Яка тактика лікаря?


Задача № 3

В гінекологічне відділення машиною швидкої допомоги доставлена хвора дівчинка, 13 років зі скаргами на сильну кровотечу з піхви, загальну слабкість, ниючий біль внизу живота. При гінекологічному огляді відмічається деяка гіпоплазія великих та малих статевих губ. При бімануальному прямокишково-черевностінному обстеженні матка дещо збільшена, правий яєчник кістозно-змінений. Поставте діагноз, яка тактика лікаря?


Задача № 4

До дитячого гінеколога ендокринолога направлено дівчинку 10 років зі скаргами на затримку зросту, зміною конституції в бік переважання чоловічого типу (широкі плечі, вузькі стегна, розвинуті грудні м’язи). Яку патологію статевого розвитку можна запідозрити? Які методи обстеження слід застосувати?


Задача № 5

На прийом до дитячого гінеколога звернулась дівчинка 14 років зі скаргами на печіння після сечовипускання, свербіж, болі в ділянці зовнішніх статевих органів. Виділення зі статевих шляхів гнійні, з неприємним запахом. При огляді стінок піхви та зовнішні статевих органів визначається гіперемія слизової оболонки. Який діагноз та лікування?


Задача № 6

На огляд до гінеколога звернулась мати з дівчинкою 2-х років. Зі слів матері, дитину турбують біль та виділення з піхви гнійного характеру з домішками крові. При вагіноскопії виявлено металеву скріпку. Діагноз, тактика лікаря.


Задача № 7

При профогляді у дівчинки 1,5 року гінеколог виявила що малі статеві губи зрослись в ділянці нижньої третини. Мати дівчинки говорить, що вона довго сидить на горщику і плаче при акті сечовипускання. Який діагноз та лікування в даному випадку?


Задача № 8

Хвора С., 28 років, поступила зі скаргами на тупий біль у нижній ча­стині живота, посилення болі під час менструації, білі і безпліддя. Заміжня протягом 8 років. Після заміжжя з'явились різі при сечовипусканні, потім білі зеленого кольору. Лікувалась 7 років тому. Були пологи, в післяпологовому періоді — запалення очеревини. З того часу біль не припинявся, часом були загострення. Шийка піднесена догори, дно матки відхилене назад і утворює з шийкою гострий кут, спрямований до крижів. Придатки пальпуються з обох боків у вигляді тяжів товщиною до 2 см, обмежено рухомі. Шийка чиста, виділенні слизові. Діагноз. Лікування.



Еталон відповіді:

Мова йде про неправильне положення матки (загиб назад). Терапія консервативна, по схемі лікування хронічних запальних процесів в придатках. В кінці лікування застосовувати гінекологічний масаж.


Задача № 9

Хвора А., 64 роки, поступила зі скаргами на часте сечовипускання, ниючі болі внизу живота. В анамнезі 4 пологів, 2 останніх закінчились накладанням акушерських щипців. Промежина рубцево змінена. При напруженні зі статевої щілини з'являється пухлиноподібне утворення блідо-рожевого кольору, еластичної консистенції, а шийка опускається до виходу із вагіни. Виділення слизові. Діагноз. Лікування.



Еталон відповіді: Можна поставити діагноз: опущення матки.

Потрібно виконати передню і задню кольпорафію з перінеопластикою.



Завдання для позааудиторної роботи студентів

1. Бібліографічний пошук у періодиці з проблем неправильних положень та аномалій розвитку жіночих статевих органів (журнали "Педіатрія, акушерство та гінекологія", "Лікарська справа").

2. Написання рефератів з проблеми.

3. Складання плану огляду літератури.

4. Виготовлення таблиць, слайдів, рисунків.

5. Підготовка до виступів на студентському науковому товаристві.




РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія. — Київ: Здоров'я, 1999.

2. Лекційний матеріал.

3. Довідник по акушерству та гінекології /Під ред. Степанківської Г.К. – Київ: Здоров'я, 1997.

4. Грещишин М., Рrecis V. Найновіші досягнення в акушерстві та гінекології – Буфало — Львів, 2000.

5. Гинекологические заболевания /Под ред. В.Н. Прилерской.: — М.: Медпрессинформ, 2002.— 304 с: перевод. с англ.

6. Адамян II.В. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза. —1999.

7. Баскаков В.П. Клиника и лечение зндометриоза.

8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты.—1995.

9. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы гинекологии. —1998.








База даних захищена авторським правом ©refs.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка