Методичні вказівки до практичного заняття для лікарів-інтернів 2-го року навчання " Транквілізатори, седативні та снодійні засоби: клінічна фармакологія та фармакотерапія в практиці сімейного лікаря"



Скачати 268.14 Kb.
Дата конвертації02.04.2016
Розмір268.14 Kb.
Буковинська державна медична академія


«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2004 р.

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький




Методичні вказівки

до практичного заняття для лікарів-інтернів 2-го року навчання

Транквілізатори, седативні та снодійні засоби: клінічна фармакологія та фармакотерапія в практиці сімейного лікаря”
Навчальний предмет:

терапія


зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

3 години


методичні вказівки підготував

к.мед.н., доц. Сидорчук Л.П




Чернівці, 2004


1. Тема: Транквілізатори, седативні та снодійні засоби: клінічна фармакологія та фармакотерапія в практиці сімейного лікаря

2. Навчальна мета заняття:
Знати:

  • класифікацію транквілізаторів, седативних та снодійних засобів

  • механізм, особливості фармакокінетики і фармакодинаміки основних груп транквілізаторів, седативних та снодійних засобів

  • місце транквілізаторів, седативних та снодійних засобів в фармакотерапії захворювань, особливості застосування та побічні ефекти

  • принципи підбору транквілізаторів, седативних та снодійних засобів з урахуванням індивідуальних особливостей хворого


Вміти:

  • на підставі даних клінічних, функціональних, інструментальних і лабораторних методів обстеження дати обгрунтування ефективності ліків

  • об’єктивізувати фармакодинаміку, та, по можливості, фармакокінетику ліків

  • передбачити можливі побічні дії ліків


Оволодіти практичними навичками

- правильного підбору транквілізаторів, седативних та снодійних засобів з урахуванням стадії захворювання;

- індивідульних особливостей хворого та супутніх захворювань;

- підбору ефективної дози, шляху та ритму введення препаратів;


3. Зміст теми:
Транквілізатори — група психотропних засобів, які чинять сприятливий вплив переважно на невротичну та неврозоподібну симптоматику, а також на супроводжуючі ці психічні порушення вегетативні розлади. Широкий спектр фармакологічної активності транквілізаторів, нерізко ви-| ражені побічні явища, відсутність ускладнень обумовлює широке застосування їх не лише в психіатричній практиці, але й при інших захворюваннях.

У деяких країнах цю групу фармакологічних засобів називають анксіолітиками, в нашій країні якийсь час їх називали „малі транквілізатори” (нейролептики — „великі транквілізатори”), а в останні часи закріпилася назва „транквілізатори”.

Клінічну дію транквілізаторів можна умовно поділити на два компоненти: психотропна активність та нейровегетативна активність. Транквілізатори виявляються ефек­тивними при таких непсихотичних розладах, як емоціона­льна збуджуваність та афективна насиченість переживань, підвищена дратівливість, психастенічні симптоми, причепливість, депресивні переживання, підвищена виснажуваність, сенестопатії, іпохондричні порушення.

Найбільш виразну дію транквілізатори чинять на під­вищену дратівливість, емоціональну напруженість, що веде до загального заспокоєння хворих, знімає острах перед очікуваними неприємними подіями, робить хворих більш терплячими до психотравмуючих ситуацій.

У процесі лікування транквілізаторами зникають невротичні страх та тривога, внутрішня напруженість, емоціональна нестійкість.

У зв'язку з загальним заспокоєнням та покращанням самопочуття зменшується психічна та фізична стомлюва­ність та виснажуваність, причому вплив на астенічну симптоматику більш виражений у транквілізаторів зі сти­мулюючим компонентом дії. Зниження при лікуванні транквілізаторами рівня тривожності приводить до змен­шення психастенічних явищ: нерішучості, підвищеної підозрілості, почуття власної неповноцінності.

Позитивний вплив транквілізаторів на причепливі яви­ща, сенестопатії, іпохондричні прояви посилюється при сполученні цих препаратів з нейролептиками.

Нейровегетативна активність транквілізаторів прояв­ляється в їх протисудоромній дії, впливі на вегетативні порушення, на розлади сну, а також міорелаксуючій дії.

Транквілізатори являють собою різні класи хімічних сполук і, виходячи з цього, можуть бути поділені на такі основні групи:

1. Похідні 1,4-бензодіазепіну – хлордіазоепоксид (хлозепід, еленіум, напотан, лібріум, радепур, тимозин); діазепам (сибазон, седуксен, реланіум, валіум, анапурин), оксазепам (нозепам, тазепам, адумбрен, серакс); нітразепам (еуноктин, радедорм, могадан), клобазам (фрізіум), феназепам, грандаксин (тофізопам).

2. Карбамінові ефіри заміщеного пропандіолу — мепротан (мепробамат, андаксин); ізоптан (скутаміл).

3. Похідні дифенілметану — амізил (бенактизин), гідроксизин (атаракс).

4. Ненасичені карбіноли — метилпентінол (облівен), арвінол.

5. Похідні дибензобіциклооктадієну — тацитин.

6. Похідні аміну триметоксобензойної кислоти — три­оксазин.

7. Транквілізатори різних хімічних груп — мебікар, оксимідин, гіндарин.

8. Похідні біпірону — буспірон.
Похідні бензодіазепіну

Існує близько 2 тис. представників цієї групи, але в клі­нічній практиці знайшли застосування близько 20 препа­ратів. Бензодіазепінові транквілізатори мають заспокійли­ву, снодійну, протисудоромну та міорелаксуючу дію. До­слідження останніх років показали, що існують 2 типи бензодіазепінових рецепторів; одні з них забезпечують протитривожний та протисудомний ефект цих транкві­лізаторів, інші —заспокійливий. Ці рецептори розташова­ні в корі головного мозку, мигдалевидному ядрі, гіпокампі, підзоровогорб'ї, мозочку, смугастому тілі та спинному мозку. Бензодіазепінові рецептори зв'язані з ГАМК-рецепторами, посилюючи в останніх процеси гальмування. Міорелаксуючий ефект бензодіазепінових транквілізаторів викликаний блокуванням полісинаптичних спинномозко­вих рефлексів.



Фармакокінетика бензодіазепінових препаратів не­однакова. Найменший період напіврозпаду активних мета­болітів та основної речовини (до 10 год) має лоразепам, найбільший (до 100 год) — флуразепам; період напівроз­паду нітразепаму становить 18-З0 год, діазепаму — до 60 год, тазепаму — 24 год. Це необхідно враховувати при призначенні препаратів. Так, для досягнення седативного та протисудомного ефекту слід віддавати перевагу засо­бам з великим періодом напіврозпаду, тоді як для снотвор­ного ефекту краще рекомендувати бензодіазепіни з корот­ким періодом напіввиведення.

Різні також шляхи метаболізму бензодіазепінових пре­паратів. Діазепам зазнає деметилування в печінці, хлордіазоепоксид — гідроксилування та деалкілування в печін­ці, причому з віком та при захворюваннях печінки ці про­цеси уповільнюються. Оксазепам, лоразепам та темазепам підлягають глюкуронізації, і з віком їх фармакокінетика істотно не змінюється.

Як показують клінічні спостереження та дослідження, найбільшу протитривожну дію має діазепам, снотворну — нітрозепам, протисудомну — клоназепам, діазепам; міо­релаксуючу — діазепам, вегетотропну — феназепам та діа­зепам. Найчастіші побічні явища характерні для діазепа­му та хлордіазоепоксиду, найменш часті — для оксазепаму При тривалому застосуванні найбільша небезпека призвичаювання з розвитком залежності від ліків існує для діазепаму.

Хлозепід (хлордіазоепоксид, еленіум, напотон, лібріум, тирозин). Хлозепід має сильну гальмівну, загальнорелаксуючу дію, протисудомну активність, міо­релаксуючу дію, розслаблює мускулатуру матки. Власне анальгезуючий ефект хлозепіду незначний, однак він по­тенціює дію анальгетиків та наркотичних засобів. Виво­диться хлозепід нирками, проходить крізь плацентарний бар'єр.

Покази. Невротичні та неврозоподібні порушен­ня з тривогою, страхом, неспокоєм, порушенням сну, при­чепливістю, іпохондричними проявами, а також психопа­тичними та психопатоподібними станами з підвищеною збуджуваністю. В соматичній клініці — при лікуванні кардіалгій, порушень серцевого ритму функціонального ха­рактеру.

Побічні явища. Звичайно хлозепід добре перено­ситься хворими. В перші дні лікування можуть спостері­гатися сонливість, зниження працездатності, загальмованість, м'язова слабість, іноді запаморочення, нудота, пору­шення сечовипускання, менструального циклу. Ці явища зникають після зменшення дози препарату. Препарат про­типоказаний при тяжкій міастенії, гострих захворюваннях печінки та нирок. Не рекомендується сполучати хлозепід з інгібіторами МАО та похідними фенотіазину.

Враховуючи, що препарат уповільнює реакції, його не рекомендують призначати напередодні та під час робіт, що вимагають швидких та точних реакцій (наприклад, керування транспортом, робота диспетчерів).

Хлозепід застосовується всередину та в/м, рідше в/в. Початкова добова доза — 5-10 мг, збільшується щодня по 5-10 мг, добова доза — З0-50 мг (у 3-4 прийоми).

Діазепам (сибазон, седуксен, реланіум, валіум). За фармакологічною характеристикою діазепам близький до хлозепіду. Препарат чинить виразний заспо­кійливий, релаксуючий, протисудомний, вегетотропний ефект, нормалізує сон. Застосовується діазепам при триво­зі, страху, збудженні, емоціональному напруженні, причепливостях, іпохондричних станах у хворих з суміжними розладами неврогенної та соматогенної етіології.

Рекомендується при вегетативних пароксизмах, при в/в введенні швидко усуває діенцефальні кризи. Протисудомна активність обумовлює призначення діазепаму при лікуванні епілепсії та інших судорожних станів, епілептичного статусу.

Для зняття абстинентного синдрому діазепам застосо­вується в лікуванні алкоголізму.

Враховуючи здатність діазепаму зменшувати нічну сек­рецію шлункового соку, його з успіхом можна призначати хворим на виразкову хворобу шлунка.



Побічні явища. Слабість, сонливість, зниження працездатності, спостерігаються звичайно в перші дні приймання препарату.

У соматично ослаблених хворих та стариків діазепам може викликати мимовільне сечовипускання й дефекацію внаслідок розслаблюючого впливу його на сфінктери.

При тривалому прийманні діазепаму може розвинутися призвичаювання до нього з появою залежності, тому курс лікування цим препаратом не повинен перевищувати 2 міс.

Протипоказання. Міастенія та глаукома. Не реко­мендується застосовувати препарат водіям транспорту та особам, що виконують роботу з високою концентрацією уваги.

Призначається всередину в таблетках, починаючи з дози 0,0025-0,005 г, разова доза для дорослих 0,005-0,015 г, для дітей—0,002-0,005 г. Середня добова доза в амбулаторній практиці до З0 мг, в стаціонарній — до 60 мг в 2-3 прийоми. При знятті діенцефальних кризів та епілептичного статусу діазепам вводять повільно в/в 0,5 % розчину 8-12 мл на 200 мл 40 % розчину глюкози.

Діазепам сполучається з іншими психотропними препаратами, крім барбітуратів.
Похідні пропандіолу
Мепробамат (мепротану, андаксин, аневрал, анксіетил).

Фармакологічна дія мепробамату полягає в здатності викликати центральне розслаблення скелетної мускулатури, чинити седативну дію на центральну нервову систему, пролонгувати дію снотворних та наркотичних за­собів, проявляти антагонізм до судорожногенних речовин (стрихнін, коразол), викликати помірну гіпотонію. Мепро­бамат істотно не впливає на діяльність серцево-судинної, дихальної, вегетативної нервової систем та непосмугованої мускулатури.



Покази. Психотичні стани з перевагою в клініч­ній картині астенічних, астено-депресивних, астеноіпохондричних явищ невротичного, соматичного або іншого генезу. У відповідності з цим ефективність мепробамату виявляється при станах, які характеризуються нерізко ви­раженими явищами тривоги, страху, підвищеної збуджу­ваності, астенії, безсоння, неглибокої депресії; при асте­нічному варіанті в'ялоперебігаючої шизофренії, особливо під час ремісії в комбінації з підтримуючими дозами ней­ролептиків. В останньому випадку мепробамат, крім того, значно зменшує або відвертає екстрапірамідні порушення у вигляді м'язової ригідності та інших симптомів. Мепро­бамат показаний також при психопатіях зі схильністю до дратівливості, епілепсії з явищами дисфорії, станах абсти­ненції в алкоголіків, наркоманів, курців. Практична не­шкідливість мепробамату дозволяє застосовувати його при лікуванні ослаблених хворих та стариків з наявністю психотичних розладів.

У дитячій практиці мепробамат застосовується в тих самих, вказаних вище, випадках.

У неврології мепробамат показаний як міорелаксані при захворюваннях нервової системи та суглобів, супроводжуваних підвищенням тонусу скелетної мускулатури.

У терапевтичній практиці як заспокійливий засіб мепробамат можна призначати при початкових формах гіпертонічної хвороби, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, вегетативних дистоніях, шкірній сверблячці та ін.



Протипокази. Міастенії. Його не можна при­значати напередодні та під час роботи особам, професія яких пов'язана з автоматизованими процесами та кон­центрацією уваги (водіям автомашин, працівникам на конвейєрах.

Мепробамат призначається всередину в таблетках по 200-400 мг 2-4 рази на день. Для курсового лікування добова доза збільшується поступово по 1-2 табл. та до 3000 мг. Зниження дози проводиться також поступово. Ді­тям у віці 3-8 років мепробамат призначається в дозах 100-200 мг 2-3 рази на день; у віці 8-14 років — 200 мг 2-3 рази на день. Тривалість курсового лікування в се­редньому 1-2 міс.

Комбіноване застосування малих доз нейролептиків з мепробаматом значно збільшує ефективність останнього.

Мепробамат — малотоксичний засіб. Однак іноді може викликати побічні явища у вигляді алергічних шкір­них висипів, диспепсії, підвищеної сонливості, порушення координації рухів та ін., котрі дуже швидко зникають на­віть після невеликого зниження дози препарату. Дуже рід­ко може спостерігатися ейфорія.


Похідні дифенілметану

Амізил (бенактизин, діазил, прокалм)

Фармакологічна дія. Амізил, транквілізатор, чи­нить сильну центральну холінолітичну дію, блокуючу пере­важно М-холінореактивні системи, виявляє помірну спаз­молітичну, протигістамінну, антисеротонінову, місцево-анестезуючу, периферичне холінолітичну дію. Пригнічує судорожну дію антихолінестеразних та холіноміметичних засобів, відвертає та знімає викликані ними зміни на ЕЕГ, чинить седативну дію, посилює дію снодійних засобів, анальгетиків, місцевоанестезуючих засобів, пригнічує кашльовий центр, викликає сильне, але короткочасне роз­ширення зіниці.

Незважаючи на те що за силою транквілізуючої дії аміназил поступається мепробамату, еленіуму та седуксе­ну, проте його значимість в психофармакотерапії є істот­ною, хоча б через те, що заспокійливий ефект амізилу не супроводжується небажаним розслабленням скелетної му­скулатури, яке часто перешкоджає лікуванню астенізованих хворих з невротичною симптоматикою, в яких амізил виявляє високу ефективність. Більше того, властивість амізилу викликати центральну М-холінолітичну дію роз­ширює сферу його застосування та дозволяє з успіхом призначати його з метою зменшення екстрапірамідної симптоматики різного походження, в тому числі й при лі­куванні нейролептиками.



Покази. Невротичні та схожі з ним стани, які характеризуються перевагою в клінічній картині астенії, легкої депресії, тривожного напруження й непокою, астенодепресивних, астеноіпохондричних, а також фобічних та інших причепливостей. У комбінації з нейро­лептиками та інсуліном амізил застосовується при ліку­ванні в'ялоперебігаючої шизофренії з причепливою, іпо­хондричною та сенестопатичною симптоматикою. При сполученні застосування амізилу з резерпіном підвищуєть­ся ефективність останнього та зменшуються викликані ре­зерпіном холіноміметичні ефекти.

При хірургічних втручаннях перед операцією та в піс­ляопераційному періоді для запобігання реакції збуджен­ня блукаючого нерва, зменшення секреції, розслаблення непосмугованої мускулатури внутрішніх органів, пригні­чення кашльового центру, для заспокоєння хворих, а та­кож для посилення дії анальгетиків використовуються за­спокійлива, холінолітична, спазмолітична та потенціююча властивості амізилу.

Призначається амізил в таблетках по 2 мг. Початкові дози не повинні перевищувати 4-6 мг на день. У подаль­шому для лікування психічно хворих добова доза поступо­во збільшується та доводиться до 10-12 мг, а при необхідності — до 14-18 мг. Тривалість курсового лікування| не більше 4-6 тижнів.

Протипокази. Глаукома.

Побічні явища амізилу обумовлені, в основному його холінолітичними (атропіноподібними) властивостя­ми та виражаються в появленні сухості в роті, іноді з оні­мінням слизової оболонки язика, в прискоренні пульсу, розширенні зіниці. Можливе появлення ейфорії та легкого запаморочення. Ці явища бувають частіше на початку лі­кування, короткочасні та легко оборотні.


Особливості застосування нейролептиків та транквілізаторів в дитячому та підлітковому віці

При призначенні дітям та підліткам нейролептиків та транквілізаторів необхідно враховувати вікові особливості реактивності їхнього організму, особливо ту обставину, що дитина й підліток знаходяться в періоді інтенсивного роз­витку та визрівання. Безперервне тривале лікування меди­каментозними засобами, особливо у високих дозах, може чинити несприятливий вплив на нервово-психічний та фі­зичний розвиток дитини. В зв'язку з цим вказують на пере­вагу медикаментозного лікування дітей у вигляді коротких курсів, використання частих перерв у лікуванні або періо­дів тимчасового зниження дозування препаратів.

Для визначення дози психотропних засобів дітям існує багато прийомів. Здавалося, що найточнішим методом є розрахунок препарату на кожний кілограм маси дитини. На практиці цей метод зустрічає ряд принципових запе­речень: діти з нестійким об'ємом води мають масу дещо більшу, ніж здорові діти такого ж віку. Обчислена за ма­сою доза препарату може виявитися токсичною. Діти з аномаліями обміну речовин дуже чутливі до багатьох ліку­вальних речовин.

У Державній Фармакопеї СРСР (X видання) рекомен­дується така схема розрахунку доз для дітей. Доза ліку­вальної речовини для дорослого приймається за одиницю: дитині дається певна частка дози дорослого. Так, дитині до 1 року призначається 1/24—1/12 дози дорослого, в 1 рік — 1/12, у 2 роки — 1 /8, у 4 роки — 1 /6, у 6 років — 1/4, у 7 років — І/З, у 14 років — 1/2, у 15—16 років — 3/4 дози дорослого. Виходячи з вікових особливостей психічних захворю­вань у дітей та підлітків, при виборі медикаментозних за­собів В. В. Ковальов (1979) вказує на необхідність врахо­вувати не лише провідний психопатологічний синдром, але й специфічні вікові прояви, симптоми, пов'язані з перехід­ними віковими фазами та з порушеннями психічного роз­витку дитини. Так, з огляду на особливу частість в дитячо­му віці неспецифічних емоціонально-вольових порушень (підвищена афективність, збуджуваність, рухова розгальмованість, нестійкість настрою), які ведуть до різноманіт­них розладів поведінки, психотропні препарати, спрямова­ні на основний психопатологічний синдром, у більшості ви­падків доцільно комбінувати з препаратами седативної дії (особливо з сонапаксом, аміназином, рідше з неулептилом). Відносна частість у дітей молодшого віку резидуально-органічної, зокрема діенцефальної, недостатності, ком­пенсованої та субкомпенсованої гідроцефалії вимагає особливої обережності при виборі препаратів та визначен­ні необхідної дози в зв'язку з особливо підвищеною чутли­вістю таких дітей до психотропних засобів та частим виникненням у них побічних дій та ускладнень.

Найбільш широко в дитячій психіатричній практиці за­стосовують такі нейролептики, як сонапакс, меллерил, амі­назин, тизерцин, галоперидол, трифтазин, френолон та ін.; з транквілізаторів — нозепам, фенібут, хлозепід, мебікар, феназепам, грандаксин та ін. При призна­ченні тизерцину, який у дорослих викликає в основному седативну дію, необхідно враховувати те, що цей препарат у дітей, особливо дошкільного віку, викликає достатній ан-типсихотичний ефект. Така особливість тизерцину пов'яза­на з рудиментарністю психотичних розладів у дітей молод­шого віку. Призначаючи нейролептики, ми не повинні за­бувати, що в багатьох дітей відзначається підвищена чутливість до ряду з них (наприклад, трифтазину, галоперидолу).

Транквілізатори, які призначаються дітям в невеликих дозах, не викликають побічних явищ. Однак, як і при ліку­ванні дорослих, тривале застосування в дітей деяких з цих препаратів (мепробамат, похідні бензодіазепінів) може викликати своєрідне призвичаювання. Тому після завер­шення основного курсу лікування профілактичне прийман­ня транквілізаторів проводять «переривчастим» методом. Транквілізатори, такі, як феназепам, грандаксин, мебікар, бажано призначати дітям після 7 років.

Вікові особливості нервової реактивності дитини, по­в'язані з незрілістю ряду систем та функцій, вимагають великої обережності у виборі сильнодіючих препаратів, в темпі нарощування терапевтичної дози. Відомо, що не­значне передозування препарату нерідко супроводжується парадоксальним ефектом, а також швидким виникненням побічних дій та ускладнень.

У дітей дошкільного віку відносно часто зустрічаються алергічні реакції на приймання нейролептиків та транкві­лізаторів. Ускладнення виникають частіше при наявності резидуально-органічної церебральної недостатності або соматичної ослабленості, а також після інфекційно-алер­гічних захворювань. У дітей, особливо схильних до виник­нення токсико-алергічних реакцій, при застосуванні нейро­лептиків та деяких транквілізаторів (з групи діазепаму) може виникнути різного роду висип на шкірі обличчя, внутрішній поверхні передпліччя, тильному боці рук та го­мілок. Найчастіше це макульозно-папульозний, іноді бульозний висип, схожий з вітряною віспою. При цьому ліку­вання нейролептиками відміняють, хворому призначають антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, піпольфен та ін.). В тяжких випадках у дітей може розвитися на 2-5 тижні приймання нейролептиків токсичний гепатит. Психічні порушення при застосуванні нейролептиків можуть проявлятися у вигляді розладу сну, збудження, появ­лення галюцинацій.

Порушення нервової системи при прийманні нейролеп­тиків частіше виникають у формі екстрапірамідинних розла­дів. До них належать: а) паркінсонічний синдром, який проявляється тремором рук, загальною психомоторною загальмованістю, підвищенням м'язового тонусу, маскопо­дібним обличчям, ходою дрібними кроками (у дітей молод­ше від 5 років паркінсонічний синдром не спостерігається; відзначається лише легке «застигання»); б) акатизія — руховий неспокій — у дітей часто супроводжується три­вожністю; в) дискінетичні розлади у вигляді мимовільного скорочення м'язів язика, рота (тризм), ковтальних та жу­вальних м'язів, при цьому діти лякаються, плачуть.

Таким чином, застосовуючи нейролептики та транквілі­затори в дітей та підлітків, необхідно враховувати не лише психотропну активність препарату, його вплив на психічні та соматоневрологічні процеси, але й вікові особливості нервової реактивності, частий парадоксальний ефект на прийняття препарату, а також підвищену чутливість дитя­чого та підліткового організму до цих медикаментів.


Седативні засоби


Седативні лікувальні засоби діють заспокій­ливо на центральну нервову систему, посилюючи процеси гальмування або знижуючи процес збудження.

Серед седативних лікувальних засобів виділяють бро­міди, препарати валеріани, альдегіди (хлоралгідрат), бромкарбаміди, а також барбітурати, котрі як седативні засоби застосовуються у відносно невеликих дозах.

Седативні засоби продовжують широко застосовувати­ся в медичній практиці при терапії різних невротичних станів, незважаючи на появу сучасних транквілізато­рів, в порівнянні з якими чинять менш виразний заспокій­ливий ефект, але не викликають міорелаксації, сонливості, фізичної та психічної залежності, у зв'язку з чим їх можна застосову­вати в амбулаторних умовах.

Броміди

Фармакокінетика. Броміди швидко всмоктують­ся та проникають в тканини, де заміщають хлориди, при цьому виведення хлоридів з сечею збільшується. Виведен­ня бромідів з організму відбувається головним чином крізь нирки на протязі 1-2 міс.

Фармакодинаміка. Малі дози брому посилюють процес гальмування, не знижуючи процеси збудження. Броміди можуть відновлювати рівновагу між процесами збудження та гальмування. Важливою перевагою заспо­кійливої дії малих доз бромідів, яка відрізняє їх від бага­тьох наркотичних речовин, є відсутність попереднього збудження.

Великі дози брому значно підвищують силу процесу гальмування в корі головного мозку, що в окремих випад­ках може знайти прояв у зникненні умовних рефлексів. У значних дозах викликають ослаблення й навіть припи­нення судом.

Вибір дози брому залежить від типу нервової системи (чим слабше, тим меншою має бути доза).

Покази. Неврози (неврастенія, істерії) та неврозоподібні стани, які супроводжуються підвищеною дра­тівливістю, безсонням, які виникають на фоні будь-якої соматичної патології, в тому числі на початкових стадіях гіпертонічної хвороби, гіпертиреозі, захворюваннях ШКТ. Броміди використовуються також при епілепсії та інших судомних станах, в основі яких лежить підвищена збудливість рухових зон кори головного мозку (спазмо­філії, істеричних судомах, кашлюку, хореїчних гіперкі­незах).

Протипокази. Виражений загальний атеро­склероз, астенія, кахексія, зневоднення організму, хронічна ниркова недостатність, діарея, блювота, анемія, судоромні стани внаслідок отруєння стрихніном, правець.

Найчастіше застосовуються такі препарати з групи бромідів – натрію бромід, калію бромід, бромівазол, бромкамфора.



Взаємодія з іншими ліками. Броміди потен­ціюють дію наркотичних та ненаркотичних анальгетичних, спазмолітичних, нейролептичних, антигістамінних препа­ратів.

Терапевтичний ефект від бромідів посилюється при од­ночасному обмеженні споживання кухонної солі (якщо хворий знаходиться на безсольовій дієті, то доза 3 г діє як доза 6 г).

Броміди часто комбінують з іншими седативними засо­бами, натрій бромід входить у склад мікстури Бехтерєва.

Побічні явища. При тривалому застосуванні бро­мідів може виникнути отруєння (бромізм): шкірний висип, кашель, нежить, нудота, блювота, кон'юнктивіт, загальна в'ялість, ослаблення пам'яті, погіршення зору.

При дуже великих дозах можуть наставати явища гострого отруєння — бромове сп'яніння та симптоми по­дразнення нирок (гематурія та ін.).

При бромізмі слід перервати приймання бромідів, в організм хворого ввести великі кількості хлориду натрію (10-20 г на добу) в сполученні з великою кількістю води (кілька літрів на добу). Необхідно домагатися регулярного опорожнення кишечника, часто мити шкіру.

Препарати валеріани

Валеріани кореневище з корінням містить ефірну олію, основну частину якої становить складний ефір бор­неолу та ізовалеріанової кислоти, вільну валеріанову кис­лоту, органічні кислоти, алкалоїди та ін.

Фармакодинаміка. Посилює процеси гальмуван­ня в центральній нервовій системі, зменшує її рефлекторну збуджуваність, що виражається в загальному заспокоєнні, особливо вираженому в період збудження. На здоровий організм валеріана майже не впливає. Має також спазмо­літичні властивості. Дія реалізується через рецептори ро­тової порожнини.

Покази. Неврастенія, безсоння, вегетативна дистонія з перманентним та пароксизмальним типом пере­бігу, спазми травного тракту.

Протипокази. Індивідуальна непереносимість.

Настій валеріани дорослим призначають по 1-2 сто­лових ложки (з розрахунку 6-10г та більше коріння на 180-200 мл води); дітям раннього віку по 1 чайній, старшого віку по 1 десертній ложці (з розрахунку 1 г на 100 мл) 3- 4 рази на день.

Настойку валеріани призначають усередину дорослим по 20-30 крапель на прийом 3-4 рази на день, дітям — стільки крапель на прийом, скільки дитині років.

Екстракт валеріани густий випускається в таблетках по 0,02г. Призначають по 1-2 табл. на прийом, 2-3 рази на день.

Корвалол — комбінований препарат, який містить ети­ловий ефір — бромізовалеріанової кислоти (2%), фенол-барбітал (1,82%), олію м'яти перцевої (0,14), суміш спирту етилового 9,6 % та воду до 100 %. Для переводу фенобарбіталу в розчинний фенобарбітал-натрій доданий їдкий натр (3 %).

За складом і дією аналогічний до препарату «Валокор­дин».

Взаємодія з іншими ліками. Препарати вале­ріани потенціюють дію снодійних, протисудомних ліку­вальних засобів, нейролептиків, транквілізаторів, нарко­тичних та ненаркотичних анальгетиків.

Побічні явища. Сонливість, слабість та легке запаморочення, при зменшенні дози або припиненні прий­мання препарату ці явища минають.

Снодійні засоби


У фармакології розрізняють три групи снодійних за­собів: похідні барбітурової кислоти, похідні бензодіазепіну та інших гетероциклічних систем та снодійні аліфатично­го ряду.

Барбітурати

Барбітурова кислота становить основу структури багаточисельних сучасних снодійних, наркотичних та протисудомних засобів. Барбітурати чинять гальмуючий вплив на центральну нервову систему.

Сон, викликаний барбітуратами (як і більшістю інших снодійних засобів), за своїм перебігом відрізняється від природного сну. Барбітурати полегшують засинання, але змінюють фазову структуру сну; укорочують тривалість швидкої фази сну.

У механізмі дії барбітуратів відіграє роль їх вплив на метаболічні процеси мозку, а також на синаптичну переда­чу нервових імпульсів. Вони чинять стимулюючий вплив на систему гальмівного медіатора гамма-аміномасляної кис­лоти — (ГАМК).

З точки зору фармакокінетики барбітурати характери­зуються швидкою всмоктуваністю з ШКТ.

Різним барбітуратам притаманна різна тривалість дії, що пов'язано з особливостями їхнього зв'язування білками (глобулінами) плазми, їхнього перетворення в організмі та виведення з нього.

До тривалодіючих барбітуратів, застосовуваних як снодійні засоби, належать барбітал, барбітал-натрій, фе­нобарбітал; до препаратів з середньою тривалістю дії — барбаміл, етамінал-натрій, циклобарбітал; до препаратів короткої дії — гексобарбітал.

Барбітурати можна вводити всередину, в/м, в/в та ректально. Для снодійної та седативної дії їх призначають звичайно всередину; при цьому якщо хворий легко заси­нає, але рано просипається, призначають препарат з три­валою дією, якщо ж йому важко заснути - застосовують препарати менш тривалої дії. В клізмах та свічках призна­чають барбітурати переважно збудженим хворим та для премедикації. В вену вводять з метою наркозу та для знят­тя психічного збудження. При наявності утруднень для в/в введення барбітурати застосовують в/м.

Тривалодіючі барбітурати виводяться з організму пере­важно нирками; барбітурати короткого терміну дії руй­нуються головним чином у печінці. При захворюваннях пе­чінки руйнування відбувається повільніше, дія препаратів подовжується та посилюється. При тяжких захворюван­нях печінки призначення барбітуратів (особливо короткого терміну дії) протипоказане, при захворюваннях нирок з порушенням видільної функції не слід призначати барбітурати тривалої дії.

Вплив барбітуратів на дихання та кровообіг залежить від дози, способу та швидкості введення. При звичайних дозах дихання уповільнюється, і артеріальний тиск зни­жується у зв'язку з загальним заспокоєнням. Великі дози можуть викликати пригнічення дихання, судинний колапс, уповільнення пульсу, зниження температури, зменшення діурезу, коматозний стан. Швидке в/в введення може при­вести до зупинки дихання та різкого зниження артеріаль­ного тиску. Основний обмін та температура тіла під впли­вом барбітуратів злегка знижуються.

Барбітурати є ефективними снодійними засобами, од­нак вони можуть викликати побічні явища. При повторному застосуванні барбітуратів може роз­винутися звикання і для одержання снодійного ефекту потрібне збільшення дози. При тривалому система­тичному прийманні можуть розвинутися явища фізичної та психічної залежності. Тому застосовувати барбітурати слід суворо за показаннями.

У деяких випадках спостерігається підвищена чутли­вість до барбітуратів та незвична реакція — неспокій та збудження. В осіб похилого віку вони нерідко можуть ви­кликати збудження з наступною депресією, сплутаність свідомості. Можуть відзначатися шкірні алергічні реакції (частіше при прийманні барбіталу й фенобарбіталу). При застосуванні барбітуратів для знеболювання пологів необ­хідно враховувати, що вони відносно легко проникають крізь плацентарний бар'єр. Барбітурати можуть переходи­ти також в молоко годуючих матерів.

Барбітурати та інші снодійні засоби часто застосо­вують у сполученні з іншими лікувальними препаратами (заспокійливими, спазмолітичними, холінолітичними та ін.). В анестезіологічній практиці їх використовують для премедикації. Попереднє застосування снодійних викли­кає загальне заспокоювання, посилює дію засобів для нар­козу, місцевих анестетиків та анальгетиків.

Барбітурати, особливо тривалодіючі (фенобарбітал та ін.), мають здатність викликати «індукцію» ферментів, зо­крема підвищувати активність ферментів мікросом печін­ки, що беруть участь в метаболізмі та інактивації ліків. У зв'язку з цим дія деяких ліків, що застосовуються на фоні прийняття барбітуратів, може виявитися ослабленою та менш тривалою. Так, наприклад, при прийманні барбітура­тів ослаблюється вплив на здатність крові до скипання ан­тикоагулянтів групи 4-оксикумарину (неодикумарину та ін.). З цієї ж причини може стати потрібним збільшення дози інших ліків (кортикостероїдів та ін.).

Деякі препарати (інгібітори МАО, вальпроат натрію та ін.) уповільнюють метаболізм барбітуратів.

Нейролептики, транквілізатори, анальгетики посилю­ють дію барбітуратів, як і барбітурати посилюють дію цих нейротропних речовин.

Барбітурати навіть у невеликих (седативних) дозах можуть подібно до інших препаратів, що пригнічують центральну нервову систему, викликати порушення реак­ції на зовнішні подразнення. У зв'язку з цим слід додержу­ватися обережності при призначенні як самих барбітура­тів, так і вміщуючих їх комбінованих препаратів до та під час роботи водіям транспорту та іншим особам, професія яких вимагає швидкої психічної та рухової реакції.

В останні роки у зв'язку з появою нових препара­тів, головним чином транквілізаторів та снодійних бензодіазепінового ряду, барбітурати стали рідше застосовува­тися як снодійні та заспокійливі засоби. Як снодійний засіб широко використовується нітразепам; призначають також протигістамінний препарат димедрол. Однак ці пре­парати можуть також спричиняти до різних побічних дій. Слід також враховувати, що в деяких випадках барбі­турати чинять снодійну дію при недостатній ефективності інших препаратів,



Похідні бензодіазепіну та інших гетероциклічних систем

Нітразепам. Ясно-жовтий або ясно-жовтий з зеленуватим відтінком кристалічний порошок. Практично нерозчинний у воді, мало розчинний у спирті та ефірі.

За хімічною будовою та фармакологічними властиво­стями нітразепам близький до транквілізаторів групи бен­зодіазепіну.

Як і інші похідні бензодіазепіну, нітразепам чинить транквілізуючу, анксіолітичну (протитривожну), м'язово-розслаблюючу (міорелаксантну), протисудомну дію, пригнічує умовні рефлекси, придушує полісинаптичні спин­номозкові рефлекси.

У механізмі дії нітразепаму, як і інших бензодіазепінів (транквілізаторів), важливу роль відіграє посилення під їх впливом гальмуючої дії ГАМК в області синапсів головного мозку та зв'язування цих речовин із специфічними (бензодіазепіновими) рецепторами.

Характерною фармакологічною особливістю нітразепаму є відносно сильна снодійна дія, у зв'язку з чим він від­несений до групи снодійних засобів. Снодійна дія пре­парату пов'язана головним чином з впливом на підкоркові структури мозку та зменшенням емоціонального збуджен­ня та напруження. Препарат посилює дію інших снодій­них засобів, а також анальгетиків.

Під впливом нітразепаму збільшуються глибина та тривалість сну. Сон звичайно настає через 20-45 хв після приймання та триває 6-8 год.

Застосовують нітразепам при порушеннях сну різного характеру, а також при неврозах різного генезу та психопатіях з переважанням тривоги. В комбінації з іншими психотропними засобами препарат призначають при ліку­ванні шизофренії, маніакально-депресивного психозу (в маніакальній та гіпоманіакальній фазі), при деяких орга­нічних ураженнях центральної нервової системи (травма, розлади мозкового кровообігу), а також для зняття абсти-нентного синдрому при хронічному алкоголізмі.

Як заспокійливий та протисудомний засіб нітразе­пам у комплексі з протисудомними препаратами при­значають хворим на епілепсію. Препарат застосовують та­кож в анестезіологічній практиці для премедикації та в післяопераційному періоді.

Приймають нітразепам усередину: як снодійний за­сіб — за півгодини до сну Разова доза для дорослих ста­новить 5-10 мг. Максимальна разова доза при застосуванні як снодійне для дорослих становить 20 мг. Як транквілізатор та протисудомний засіб нітразепам застосовують 2-3 рази на день по 5-10 мг. При курсовому лікуванні тривалість застосування нітразепаму становить З0-45 днів. В окремих випадках тривалість лікування може бути збільшена.

При застосуванні нітразепаму, особливо у великих до­зах, можливі денна сонливість, почуття в'ялості, атаксія, порушення координації рухів, головний біль, оглушеність,

запаморочення; в рідких випадках виникають нудота, тахікардія, гіпергідроз, шкірно-алергічні реакції. В біль­шості випадків вказані побічні явища спостерігаються в ослаблених людей та в похилому віці. В цих випадках треба зменшити дозу або відмінити препарат.

Застосування нітразепаму протипоказане при вагітно­сті, особливо в перші три місяці, при міастенії, захворю­ваннях печінки й нирок, з порушенням функції. У зв'язку з пригнічуючим впливом нітразепаму на швидкість реакції та увагу його не слід призначати під час роботи водіям транспорту та іншим особам, діяльність яких вимагає швидкої фізичної та психічної реакції.

При лікуванні нітразепамом не допускається прийман­ня алкогольних напоїв. При одночасному призначенні нітразепаму з анальгетиками та іншими нейротропними препаратами слід враховувати можливість посилення їхньої дії.

Снодійні засоби аліфатичного ряду

Хлоралгідрат.

Нині рідко застосовується як заспокійливий (у дорос­лих — по 0,2-0,5 г на прийом) або снодійний (по 0,5-1 г) засіб. Дітям в залежності від віку та показів призна­чають по 0,05-0,75 г на прийом.

Приймають усередину або вводять в клізмах в розведеному вигляді з обволікаю­чими речовинами (у зв'язку з подразнюючою дією на сли­зову оболонку шлунка та кишечника). Препарат швидко всмоктується. Сон настає через 15-20 хв, триває 6-8 год; часто супроводжується зниженням артеріального тиску; можлива блювота.

Частіше хлоралгідрат використовується при психічному збудженні та як протисудомний засіб при спазмофілії, правці, еклампсії та ін.

Застосовують також у дітей для інтенсивної терапії су­доромного статусу. Дітям у віці до 5 років призначають в клізмі 15-20 мл 2 % розчину, дітям старшого віку — 40-60 мл 3 % розчину. При необхідності вводять через 1-2 год половинну дозу. Одночасно призначають фено­барбітал та дифенін.

Протипокази. Тяжкі захворювання серцево-судинної системи, печінки та нирок.


4. Контрольні питання


  1. Класифікація транквілізаторів, седативних та снодійних засобів.

  2. Механізм дії, особливості фармакокінетики та фармакоди­наміки основних груп транквілізаторів, седативних та снодійних засобів.

  3. Особливості клінічного засто­сування та побічні ефекти транквілізаторів, седативних та снодійних засобів.

4. Корекція побічної дії та ускладнення.

5. Література
Основна:

  1. Андрущенко Е. В., Красовская Є. А. Клиническая фармакология в терапевтической практике. – К.: Вища школа, 1992. - 367с.

  2. Базисная й клиническая фармакология: Учебное пособие / Под ред. Б.Г. Катцунга (В 2-х томах). - СПб: Невский Диалект, 1998. - Т.1 - 612 с., /Т.2 -669 с./

  3. Бекетов А.А., Громова Т.М., Свистав В.В. Учебно-методическое пасобие по клинической фармакологии для субординаторов-терапевтов. - Симферополь, 1985.- 143с.

  4. Белоусов Ю.Б., Мойсеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей.- М.:"Универсум" , 1997. - 530с.

  5. Клінічна фармакологія / навч. посібник для студентів мед. вузів та ін-тів (фак.) удосконалення лікарів. У 2т. Т.1./ за ред. І.К.Латогуза, Л.Т. Малої, А.Я. Циганенка. – Х.: Основа, 1995.-528с.

  6. Клиническая фармакология. /Под ред. Кукеса В.Г./ Изд-во московской медицинской академии.-1991.- 441с.

  7. Фарминдекс'98 - лекарственне препараты / Под. Ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. - К.: Морион, 1998 - 1038 с.

Додаткова:



  1. Вотчал Б.Е. Очерки клинической фармакологии.- М.: Медицина, 1963.

  2. Гацура В. В., Кудрин А.Н. Сердечные гликозиды в клинической фармакотерапии недостаточнности сердца.- М.: Медицина, 1983.

  3. Грицюк А.И., Терно В.С., Чувикина В.Т. и др. - Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревматологии.- К.: "Здоров'я", 1992.-424с.

  4. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. - М.: Медицина, 1999.- 88с.

  5. Машковский И.Д. Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей. – Кишинёв.: Картя малдовеняска, 1989.-Т.1-543с./Т.2-528с.

  6. Метелица В.Н. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. – М.: Медицина, 1987.-367с.

  7. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии. Под ред. И.С.Чекмана.- К. : "Здоров'я", 1986.


База даних захищена авторським правом ©refs.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка