Міністерство Оборони України Українська військово-медична академія



Скачати 165.04 Kb.
Дата конвертації05.03.2016
Розмір165.04 Kb.


Міністерство Оборони України

Українська військово-медична академія

ЕТАПНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ
ІЗ ПОЛІТРАВМОЮ

Олійник Юрій Миколайович – викладач кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії

Реферат

Київ - 2012 р.
Вступ

Діагностика і лікування травм живота залишаються однією із актуальних проблем ургентної хірургії. Частота пошкоджень живота в структурі травм на даний час становить близько 1,5 - 10% від числа травм мирного часу, при цьому їх частота і тяжкість продовжує зростати. Поєднані та множинні пошкодження живота, які стають причиною розвитку травматичної хвороби зустрічаються у 3,5% до 25% випадків, а рівень летальності коливається від 10,7% до 69,7%.

На результати лікування негативний вплив спричиняють: недоліки діагностичного процесу, невідповідні тяжкості стану обсяг та тривалість первинного операційного втручання, недостатнє використання методів прогнозування перебігу травматичної хвороби з урахуванням несприятливих термінів для хірургічних. На початку 90-х років XX сторіччя була успішно апробована і запропонований новий підхід лікування тяжкої поєднаної травми – тактика етапного хірургічного лікування «damage control». Метою даної стратегії є запобігання розвитку незворотних фізіологічних порушень шляхом виконання етапних хірургічних втручань. Первинна операція виконується за життєвими показаннями. Визначним моментом цього етапу є необхідність скорочення обсягу абдомінального хірургічного втручання, шляхом тимчасової зупинки кровотечі та накладання лапаростоми. Другий етап проводиться у відділенні інтенсивної терапії, і полягає в досягненні стабільних гемодинамічних показників, корекції ацидозу і коагулопатії, гіпотермії. Третім етапом є „програмована релапаротомія”, завданням якої є досягнення стійкого остаточного гемостазу та проведення реконструктивно-відновних операцій.

Питання вибору оптимального обсягу, тривалості хірургічного втручання в перші години після травми та термінів виконання наступних операцій в залежності від об’єктивної оцінки ступеня тяжкості стану і прогнозу перебігу травматичної хвороби, і до сьогодні залишаються невирішеними, що і обумовило зміст даної роботи.



Мета дослідження. Покращати результати хірургічного лікування постраждалих із політравмою шляхом впровадження тактики етапного хірургічного лікування.

Завдання дослідження:

1. Визначити клініко-нозологічну структуру пошкоджень при політравмі.

2. Визначити особливості діагностики в залежності від характеру і тяжкості травми.

3. Удосконалити комплексну оцінку тяжкості і прогнозування клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих із політравмою.

4. Визначити оптимальні строки, обсяг та послідовність хірургічного лікування при закритій поєднаній абдомінальній травмі на підставі прогнозу перебігу травматичної хвороби

5. Провести порівняльний аналіз клінічного використання тактики етапного хірургічного лікування постраждалих із політравмою



Наукова новизна роботи. Етапне хірургічне лікування дозволяє досягти остаточний гемостаз і відновити анатомічні співвідношення у постраждалих із політравмою шляхом програмованої релапаротомії.

На підставі зібраних та проаналізованих даних про нозологічні форми, методи діагностики, прогнозування і хірургічне лікування постраждалих із травмою живота вперше науково доведено, що скорочення тривалості первинної операції за рахунок її обсягу не впливає на якість досягнення тимчасового гемостазу в умовах шоку.



Практична значимість роботи. Впровадження в практичну діяльність удосконалених принципів діагностики, оцінки тяжкості, прогнозування клінічного перебігу і хірургічної тактики дозволило підвищити якість лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою.

Удосконалена і використана на практиці схема діагностики у постраждалих із закритою політравмою дозволила скоротити час прийняття клінічно-тактичних рішень у пацієнтів без ознак шоку на 7,0±3,3 хв., з шоком І–ІІ ст. – на 13,7±3,5 хв., ІІІ ст. – на 16,7±4,1 хв. та обрати адекватну хірургічну тактику.

Удосконалена анатомо-функціональна модель дозволила провести індивідуальну оцінку тяжкості травм і прогнозувати клінічний перебіг і наслідки закритої травми живота при політравмі.

Запропонована тактика етапного хірургічного лікування постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою, яка базується на індивідуальній лікувально-діагностичній схемі і спрямована на вибір оптимального за часом і обсягом операційного втручання, зменшення крововтрати та профілактику інфекційних ускладнень, дозволила покращати результати лікування, летальність зменшили із 47,98% в контрольній групі до 38,89% в основній групі.



Публікації. За результатами дослідження опубліковано 8 наукових праць, 6 із них у наукових виданнях, зазначених у переліку, затвердженому ВАК України, отримано 3 патенти України на корисну модель.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети роботи були сформовані основна та контрольна групи, які становили 324 постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою (ЗПАТ), що знаходилися на лікуванні у відділенні політравми Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги в період з 2000 по 2009 рік.

Контрольну групу склали 198 постраждалих із ЗПАТ, які лікувались в період з 2000 по 2005 роки, у цій групі проводилось лікування без урахування прогнозу перебігу травматичної хвороби (ТХ). Основна група - 126 постраждалих із ЗПАТ (2006-2009 роки), при лікуванні яких застосовувалась тактика етапного хірургічного лікування, на основі анатомо-функціональної оцінки тяжкості травми та прогнозу перебігу травматичної хвороби.

Таким чином, для дослідження було сформовано дві клінічні групи постраждалих, які ідентичні за віком, статтю, травмогенезом, клініко-нозологічною структурою, тяжкістю та характером пошкоджень, а масив дослідження репрезентативний (тобто групи рандомізовані (р>0,05) та можуть відображати генеральну сукупність явища).

В контрольній групі діагностичні заходи виконувались згідно галузевих стандартів. У основній групі у постраждалих із стабільною гемодинамікою проводився весь комплекс відповідних діагностичних заходів, який включав лабораторне, рентгенологічне, ультразвукове і комп’ютерне дослідження внутрішніх органів. При наявності травматичного шоку І-ІІ ступеня тяжкості постраждалі надходили в протишокову палату (скорочений обсяг діагностичних заходів), а при вкрай тяжкому стані - безпосередньо в операційну (мінімальний обсяг діагностичних заходів), де разом з протишоковими заходами, досліджувались порожнини організму. Також у всіх постраждалих визначались показники периферичної крові, біохімічні показники, коагулограму та проводили термометрію.

Стан гемодинаміки визначались на підставі показників частоти скорочень серця, систолічного артеріального і центрального венозного тиску. Ударний і серцевий індекси, загальний периферійний судинний опір розраховувався за методом інтегральної реографії тіла (М.І.Тищенко, 1973).

Для визначення впливу гіпотермії на результати лікування постраждалих із політравмою вимірювалась ректальна температура на початку та в кінці операції, враховуючи, що температура повітря в операційній була 24±2Со в усіх випадках вимірювання. Також вимірювалась температура тіла постраждалих при поступленні, окрім пацієнтів із ТШ ІІІ ступеню, яким усі діагностичні заходи проводились паралельно з операційним втручанням.

При політравмі традиційні градації тяжкості пошкоджень і тяжкості стану не збігалися тому, що тяжкість стану, в значній мірі, залежала від особливостей компенсаційних можливостей організму, своєчасності та якості протишокових заходів. В зв’язку з цим, тяжкість пошкоджень характеризувалась у вигляді єдиного інтегрального індексу тяжкості травми, що вміщувала прогнозування наслідків (патент України на корисну модель №32796), який оцінювали за формулами:

АФП = PTS-М + 303,9 + 5,2 ПНД + ПСТ + 2,5 КІТ – 0,14 ПН – 2,8 УІ;

БФП = 0,01 ПНД + 0,0017 ПСТ + 0,003 КІТ – 0,06 ПН – 0,04 УІ – 0,99;

де АФП – анатомо-функціональний показник, БФП – багатофакторний показник, PTS-М – тяжкість травми за даною шкалою, ПНД – показник напруження дихання, ПСТ – показник стабілізації тонусу, КІТ – коефіцієнт інтегральної тонічності, ПН – питома вага паличкоядерних нейтрофілів, УІ – ударний індекс.

Всі дані оброблені методами варіаційної статистики з використанням параметричних та непараметричних методів статистичного аналізу. Результати дослідження та їх обговорення. Був проведений хронометраж виконання діагностичних заходів та визначена їх інформаційність при закритій поєднаній абдомінальній травмі, можливість одночасного виконання декількох досліджень, терміни отримання результатів. Був виділений необхідний і достатній перелік діагностичних досліджень в залежності від тяжкості травми, який в дослідній групі поділили на мінімальний, скорочений та повний. Постраждалим без шоку проводився повний обсяг діагностичних заходів, при шоку І та ІІ ступеня – скорочений, ІІІ ступеня – мінімальний. Розроблений комплекс обстеження застосований у 126 постраждалих (основна група).

У травмованих основної групи без ознак шоку (35 пацієнта – 27,8 %) збирали анамнез, оцінювались клінічні ознаки, визначалась група крові, Rh-фактор, повний обсяг лабораторних досліджень. Проводились необхідні інструментальні дослідження рентгенографія, УЗД, ендоскопічні дослідження, ЕКГ, ІРГТ, СКТ. Витрати часу – 71,2 ± 14,3 хв. Всі заходи виконувались послідовно.

При шоку І та ІІ ступеня (47 травмованих – 37,3 %) всі заходи проводились в протишоковій палаті (в скороченому обсязі), після попередньої катетеризації центральних вен, сечового міхура, зондування шлунка. Проводився огляд постраждалого, оцінювались клінічні ознаки. Виконувались лабораторні та рентгенологічні дослідження, ЕКГ. Витрати часу становили 40,8 ± 7,5 хв.

В умовах шоку ІІІ ступеня (44 пацієнтів – 34,9 %) всі заходи виконувались в операційній в мінімальному обсязі. Проводився огляд постраждалого, катетеризацію центральних вен, сечового міхура, діагностичну торакопункцію та лапароцентез. Визначалась групу крові, Rh-фактор, рівень гемоглобіну. Витрата часу становила 21,3 ± 4,1хв.

Розроблений та застосований діагностичний комплекс у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою дозволив скоротити час досліджень у постраждалих без ознак травматичного шоку на 8±2 хв., з шоком І–ІІ ст. – на 13±3 хв., ІІІ ст. – на 13,4±3 хв.

Інформаційність діагностичних заходів при мінімальному обсязі становила 51,4 %, при скороченому – 76,3 % , при повному – 91,8 %,тому постраждалим з ознаками шоку проводилось дообстеження після стабілізації стану.

Анатомо-функціональний та багатофакторний показники дозволяли виконувати динамічне прогнозування перебігу травматичної хвороби. В результаті проведеного аналізу були отримані критичні рівні в балах, які визначали «сприятливий» (анатомо-функціональний показник менше 580, багатофакторний показник – менше 0,8) і «несприятливий» (анатомо-функціональний показник більше 620, багатофакторний показник – більше 1,0) прогноз у постраждалих із ЗПАТ. «Сумнівний» прогноз визначався тоді, коли АФП = 580 - 620, а БФП = 0,8 – 1,0. Згідно проведених досліджень, у 34 постраждалих (27,0%) встановлений «несприятливий» прогноз, у 52 (41,3%) – «сумнівний» і у 40 (31,7%) – «сприятливий» прогноз перебігу ТХ.

Була проаналізована залежність температури тіла постраждалих основної групи від тривалості первинного операційного втручання.


Таблиця 2

Залежність температури тіла постраждалих основної групи від тривалості первинного операційного втручання та об’єму крововтрати




Дефіцит ОЦК у постраждалих основної групи

Тривалість первинної операції, хвилини

60-120

120-180

>180

Т в кінці операції

∆Т С◦ *

Т в кінці операції

∆Т С◦*

Т в кінці операції

∆Т С◦**

<20%

36,5±0,07

0,2±0,02

36,2±0,12

0,5±0,07

-

-

20-40%

36,3±0,14

0,3±0,08

36,1±0,05

0,6±0,06

35,5±0,17

1,2±0,06

40-60%

35,9±0,16

0,8±0,11

35,3±0,23

1,5±0,19

35,0±0,21

1,8*±0,18

>60%

35,6±0,25

1,0±0,1

35,0±0,19

1,7±0,3

34,6±0,28

2,1*±0,14
* - (р˂0,05); ** - (р˂0,01)

У постраждалих із дефіцитом ОЦК>60% тривалість первинного операційного втручання була не більше 90±8 хвилин, оскільки при перевищенні цього часу погіршувався стан постраждалого, на що вказувала гіпотермія менше 35С◦. Основний етап операційного втручання був направлений на досягнення тимчасового гемостазу. У пацієнтів із дефіцитом ОЦК>40% тривалість операції не перевищувала 115±16 хвилин, що дало змогу виконати хірургічні маніпуляції в «мінімальному» обсязі, та не викликати прогресування гіпотермії, яка була одним із критеріїв погіршення стану постраждалих. Таким чином у травмованих із «несприятливим» прогнозом і дефіцитом ОЦК>40% використовувалась тактика “damage control” для скорочення тривалості первинного операційного втручання та попередження виникнення летального наслідку. В основній групі завдяки застосуванню етапних операційних втручань: тампонада ран паренхімних органів, обструктивна резекція кишечнику при його множинних і великих пошкодженнях, тимчасовим закриттям лапаротомної рани середня тривалість первинного операційного втручання у постраждалих з «несприятливим» прогнозом становила 97±18 хвилин. У порівнянні з тривалістю операційного втручання у постраждалих контрольної групи (139±24 хв.) зменшиась на 42±11 хвилин (р<0,05). В основній групі у постраждалих із «несприятливим» та «сумнівним» прогнозами не використовувались під час первинної операції хірургічні маніпуляції, що потребували значного часу для виконання (анастомози порожнинних органів) та були досить травматичними (резекція печінки). Загалом середня тривалість первинної операції в основній групі склала 110±21 хвилин (р>0,05 у порівнянні з контрольною групою).

Виявлено, що у постраждалих існує кореляція тривалості екстреної операції на органах черевної порожнини з вірогідністю летального наслідку (rho=0,784, p<0,001). Згідно з отриманими даними, тривалість операції сприяла виникненню летального результату у постраждалих із «несприятливим» прогнозом та дефіцитом ОЦК >40 %, температурою тіла <35Со та градієнтом температури тіла на початку та в кінці операційного втручання >1,5Со.

Середня тривалість операційного втручання у померлих склала 143±23 хвилини, в тих, що вижили - 82±12 хвилин (р<0,01).

Таким чином, технічні маніпуляції при ЗПАТ за обсягом виконання були розділені на 3 групи: «мінімальний», «скорочений», «повний».

«Мінімальний» обсяг включав в себе операційно-технічні заходи, які дозволяли швидко виконати гемостаз: видалення селезінки при розчавленні або множинних її розривах, відриві від судинної ніжки чи пошкодженні селезінкових судин та при вкрай тяжкому стані постраждалого, з метою скорочення часу операції n=7(5,5%); при пошкодженні капсули та паренхіми гемостатичні шви печінки n=17 (13,5%), аргоноплазмова коагуляція n=4 (3,2%), при неможливості зупинки кровотечі традиційними методами виконували тампонаду ран печінки n=30 (23,8%). При пошкодженні кишечнику ушивання розривів n=5 (4,0%) або виконання обструктивної резекції n=6 (4,8%), перев’язка пошкоджених судин n=3 (2,4%), при нестабільних переломах кісток тазу, з метою зменшення внутрішньотазової кровотечі накладали С-подібну раму Ганца n=5 (4,0%), при переломах довгих кісток нижніх кінцівок накладали систему скелетного витягу n=18 (14,28%).

«Скорочений» обсяг включав в себе заходи, які потребують 20-40 хвилин для виконання: зашивання печінки n=33 (26,2%), френогепатопексію n=3 (2,4%), оментогепатопексію n=6 (4,8%), холецистектомію n=2 (1,6%), при пошкодженні низхідної ободової кишки та прямої кишки проводились ушивання розривів з накладанням anus praeternaturalis або виконувались операції за типом Гартмана n=4 (3,2%), стабілізацію переломів кісток тазу n=11 (8,7%) та довгих кісток стрижневими апаратами зовнішньої фіксації n=19 (15,1%).

«Повний» обсяг включав в себе: резекцію печінки n=5 (4,0%), резекцію полюсу селезінки n=3 (2,4%), зашивання селезінки n=8 (6,3%), резекцію і накладання анастомозів порожнинних органів n=5 (4,0%), металоостеосинтез пластинами переломів кісток тазу та довгих кісток n=12 (9,5%), судинний шов n=2 (1,6%). Обсяг операції на паренхімних органах залежав від тяжкості пошкодження за класифікацією (Е.Moore et al., 1998), а також тяжкості стану постраждалого.

При “несприятливому” прогнозі використовувались етапні хірургічні втручання 32 (25,4%). На першому етапі під час операції виконувалась зупинка кровотечі з паренхімного органу шляхом тампонування, та попередження мікробної контамінації.

На другому етапі проводилась інтенсивна терапія, яка була направлена на стабілізацію гемодинамічних показників, корекцію ацидозу і коагулопатії. Середня тривалість протишокових заходів у відділенні інтенсивної терапії становила 24±6,4 годин.

Критеріями стабілізації стану постраждалого для виконання програмованої релапаротомії при реалізації диференційованої хірургічної тактики були: були зміна прогнозу перебігу травматичної хвороби на «сприятливий», або зниження АФП (більше ніж на 15-20 балів), АТ>90 мм. рт. cт.; шоковий індекс<1,0; ЧСС<100/ хв; діурез>50 мл/годину.

На третьому етапі виконували «програмовану релапаротомію» з метою забезпечення кінцевого гемостазу та проведення реконструктивно-відновних операцій.

Завдяки застосуванню етапного лікування зменшилась кількість вимушених релапаротомій за невідкладними показаннями з 18 (9,1%) в контрольній групі до 4 (3,2%) в основній (р<0,05), що вказує на досягнення надійного гемостазу та попередження мікробної контамінації у даної категорії пацієнтів.

У постраждалих в групі дослідження широко застосовувались органозберігаючі операції на селезінці, кількість яких збільшилась у 6 раз у порівнянні з контрольною групою. Були впроваджені мініінвазивні втручання на паренхімних органах під контролем УЗД 4,8%. Кількість операцій по стабілізації тазового кільця та довгих кісток АЗФ та щипцями Ганца, як один із дієвих протишокових заходів при політравмі, збільшилась у 2,3 рази. Застосування внутрішнього металоостеосинтезу при супутній скелетній травмі зросло в 1,5 рази. У 15,8% випадків внутрішній МОС виконувався після первинної стабілізації кісток АЗФ, як заміна методу лікування. Вдвічі частіше виконувалось накладання anus praeternaturalis при пошкодженні низхідної ободової, сигмоподібної та прямої кишок.




1

3

4

5

7

6

2
Рис.1 Порівняльний аналіз операційних втручань у групах дослідження.

1. Операції за методикою «damage control»; 2. Релапаротомії за показаннями; 3. Спленорафіі та резекціі селезінки; 4. Резекції печінки; 5. Накладання anus praeternaturalis; 6. Накладання АЗФ або щипців Ганца при переломах тазу і довгих кісток: 7. Внутрішній МОС при переломах тазу та довгих кісток.

У постраждалих зі «сприятливим» прогнозом проводилось хірургічне лікування з одномоментним усуненням пошкоджень органів черевної порожнини. Проте перевага надавалася виконанню органозберігаючих операцій з використанням сучасних технологій. Так ушивання селезінки виконано в 8 (6,3%) випадках, резекція полюсу в 3 (2,4%), спленектомія з трансплантацією селезінкової тканини в великий чепець – 2 (1,6%), дренування гематом печінки та селезінки під контролем УЗД у 6 (4,8%) пацієнтів.

В основній групі завдяки застосуванню етапного хірургічного лікування на основі визначення прогнозу перебігу травматичної хвороби збільшилась кількість виконаних операцій, змінився і обсяг виконаних операцій в мінімальному обсязі n=48 (38,3%), скороченому - 37 (29,3%), повному - 41 (32,4%). В загальному масиві дослідження на одного пацієнта приходилось в середньому 2,9 операційних втручань, причому в контрольній групі – 2,6 втручання на 1 травмованого, а у дослідній – 3,3 на 1 травмованого (p<0,05).

При лікуванні постраждалих у відділенні інтенсивної терапії проводили подовжену ШВЛ апаратами 3-4 покоління, ранні трахеостомії та санаційні бронхоскопії, що дозволило профілактувати та ефективно лікувати легеневі ускладнення політравми.

Був проведений порівняльний аналіз характеру ускладнень в групах. У 112 (56,6%) постраждалих контрольної клінічної групи спостерігали ускладнення травматичної хвороби, в основній групі – у 61 (48,4%). Післяопераційні ускладнення відмічено у 14,1% і 7,1%, ускладнення клінічного перебігу встановлені у 48,0% та 44,4% відповідно. Післяопераційні ускладнення в контрольній і основній групах були наступними: рецидив внутрішньочеревної кровотечі – 7 (3, 5%) та 1 (0,8%), піддіафрагмальний абсцес – 6 (3,0%) та 3 (2,4%), підпечінковий абсцес – 5 (2,5%) та 2 (1,6%), жовчні нориці – 5 (2,5%) та 2 (1,6%), нагноєння післяопераційної рани – 8 (3,5%) та 3 (2,4%). Серед ускладнень клінічного перебігу найчастіше були відмічені в обох групах респіраторний дистрес-синдром дорослих та пневмонія –58 (29,3%) і 31 (24,6%), ексудативний плеврит – 15 (7,6%) і 7 (5,6%), поліорганна недостатність –27 (13,6%) і 25 (19,8%), пролежні – 21 (10,6%) і 11 (8,7%), тромбоемболія легеневої артерії –9 (4,5%) і 3 (2,4%), жирова емболія – 5 (2,5 %) і 2 (1,6 %).

Основною причиною смерті в першу добу був травматичний шок і крововтрата понад 20% ОЦК у контрольній групі – 54 (27,3%), у основній – 23 (18,2%), у ІІ періоді травматичної хвороби – поліорганна недостатність 22 (11,1%) і 19 (15,1%) і тромбоемболічні ускладнення 5 (2,5%) і 2 (1,6%). Основними причинами летальних наслідків у постраждалих, які померли після 7 доби, в ІІІ періоді травматичної хвороби, були гнійно-септичні ускладнення 10 (5,0%) і 3 (2,4%). Летальність у групі з вихідним «сприятливим» прогнозом склала 5,0%, з «сумнівним» – 23,1%, в підгрупі з «несприятливим» прогнозом померло 73,5% пацієнтів.

В
%


основній групі найбільша летальність спостерігалась в перші 2 доби та на 8 – 14-у добу, в той час як у контрольній – у перші 7 діб. Це вказує на адекватність хірургічної тактики в дослідній групі, яка ґрунтувалась на анатомо-функціональній оцінці тяжкості травми та прогнозі перебігу ТХ за БФП (на 5 – 7-му добу, за даними вищезазначених шкал, наступає період відносної адаптації з послідуючим виснаженням компенсаційних сил організму після 7-ї доби, або покращення стану з другим „піком” компенсації на 10 – 14-ту добу, саме тому операційні втручання виконувались або у перші 2 доби, або після 14 діб з моменту травми), та застосуванню етапних хірургічних втручань і досягнення стійкого гемостазу, а також завдяки профілактиці інтраабдомінальної контамінації при етапному хірургічному лікуванні.

Таким чином, закрита поєднана абдомінальна травма у більшості випадків виникає внаслідок компресійно-дистракційних механізмів (56,2%), у результаті дорожньо-транспортних пригод (55,2 %), в 94,2% випадках супроводжується травматичним шоком із переважанням пошкоджень двох і трьох анатомо - функціональних ділянок (50,7% і 24,8%). Розроблений та застосований діагностичний комплекс у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою дозволив скоротити час досліджень у постраждалих без ознак ТШ на 8±2 хв., з ТШ І–ІІ ст. – на 13±3 хв., ІІІ ст. – на 13,4±3 хв. з інформаційністю 91,8 %; 76,3 % і 51,4 % відповідно, що дозволило швидше розпочати хірургічну фазу лікування без втрати якості діагностики. Використання удосконаленої анатомо-функціональної моделі оцінки тяжкості травми, що враховує: оціночний бал за шкалою PTS-М, показники ударного індексу, напруження дихання, стабілізації тонусу судин, коефіцієнт інтегральної тонічності, кількість паличкоядерних нейтрофілів, дозволяє проводити оцінку тяжкості і прогнозувати з вірогідністю 81,7±4,7 % наслідки перебігу травматичної хвороби у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою. Впровадження тактики етапних хірургічних втручань у постраждалих із закритою поєднаною абдомінальною травмою, яка ґрунтується на прогнозі перебігу травматичної хвороби:

- «сприятливий» прогноз (АФП <580 балів, БФП <0,8 балів) – повний обсяг

- «сумнівний» прогноз (АФП 580-620 балів, БФП 0,8-1,0 балів) – скорочений обсяг

- «несприятливий» прогноз (АФП >620 балів, БФП >1,0 балів) – мінімальний обсяг

дозволило скоротити тривалість первинної операції на 42±11 хвилин (р<0,05), без зниження ефективності досягнутого гемостазу. При «несприятливому» прогнозі у постраждалих із ЗПАТ (дефіцит ОЦК >40 %, градієнт температури тіла на початку та в кінці операційного втручання >1,5Со) тривалість операційного втручання не повинна перевищувати 115±16 хвилин. Застосування розроблених і запропонованих програм діагностики, принципів і методик хірургічних втручань, технологій лікування постраждалих із ЗПАТ дозволило знизити частоту виникнення ускладнень із 112 (56,6%) в контрольній до 61 (48,4%) (р0,05) в основній групі, а післяопераційних ускладнень в 2 рази з 28 (14,1%) до 9 (7,1%), летальність із 47,98% в контрольній групі до 38,89% в основній групі, причому в гострому періоді травматичної хвороби з 28,28% до 19,04% (р<0,05).



Викладач кафедри військової хірургії Ю.М.Олійник



База даних захищена авторським правом ©refs.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка