Н. М. Герасимчук деонтологія в медицині



Сторінка8/13
Дата конвертації08.03.2016
Розмір3.64 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13
Тема 12. ДЕОНТОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ВЗАЄМИН

В МЕДИЧНИХ КОЛЕКТИВАХ ПІД ЧАС ВИКОНАННЯ

ЛІКАРСЬКОЇ І НАУКОВОЇ РОБОТИ
Сьогодні організаційну структуру медичної науки становлять різні науково-дослідні організації й колективи вчених з їхньою певною атмосферою наукового й морального клімату. Моральні відносини усередині таких колективів представляють досить складну проблему й не в останню чергу з деонтологічних позицій. Моральний фактор став одним з ведучих у розв'язанні проблеми ефективності наукової праці, прискорення наукового прогресу. Зрозуміло, чим вище можливості медицини, тим більше вимог пред'являється й до самих медиків.

У епоху технічного прогресу медицина збагачується новими методами дослідження, але ми повинні пам'ятати, що техніка не повинна бути бар'єром між лікарем і хворим. У такий спосіб деонтологічні аспекти взаємин у медичних колективах під час виконання лікарської й наукової роботи досить актуальні в цей час. Особливе значення придбали, зокрема, особисті професійні і етичні якості наукового керівника. Це визначається тим, що кожен науковий колектив, як правило, має загальну наукову мету (наукова стратегія колективу) і різні шляхи вирішень цієї загальної проблеми кожним науковим співробітником (наукова тактика фахівця). Виникає проблема загального і індивідуального в творчості колективу. Тут переплітаються вельми складні відносини: субординація, особисті симпатії і антипатії, розподіл наукової праці і необхідність її кооперації, а також відносини між старшими і молодшими колегами. Це далеко не прості питання, як іноді здається. І виникає воно не тільки, наприклад, при захисті дисертації або публікації відкриття або винаходу.

Історія науки показує: від того, наскільки і як ладнають між собою наукові покоління, в багато чому залежить і остаточний продукт наукової творчості. Не можна протиставляти техніку і технічний прогрес лікарському мисленню, його досвіду і психологічному підходу до хворого його якостям, особливостям особи.


  1. Поняття про особисту і колективну відповідальність

Кожен лікар в своїй повсякденній діяльності повинен виходити з особистої і колективної відповідальності перед пацієнтами і, нарешті, перед суспільством. Особиста відповідальність лікаря спирається на його власний досвід, людські якості, глибоке знання хворого і його захворювання, індивідуальний підхід до кожного. Колективну відповідальність можна трактувати як проведення в життя ідей, концепцій і традицій лікувальної (або наукової) установи, накопичених і узагальнених вчителями і старшими колегами, в світлі основних принципів охорони здоров'я. Особиста відповідальність повинна виходити з постійного прагнення лікаря до поглиблення теоретичних знань і вдосконалення практичних навиків, безперервного підвищення професійної класифікації на основі критичного аналізу своїх спостережень, вивчення помилок, навчання у старших колег і читання літератури, виховання етико-деонто-логічних норм. Об'єктивна, науково обґрунтована, вдумлива оцінка фактів і подій, розуміння лікарем необхідності перш за все з'ясувати їх першопричину і мотиви, а потім вже сформувати свої міркування і думку – такий логічний шлях, що допомагає ухвалити правильне і справедливе рішення.

2. Вимоги, що пред'являються до лікаря, який прагне присвятити себе науковій діяльності

Якщо в найзагальнішому вигляді говорити про вимоги, що повинні пред'являтися до лікаря, який прагне присвятити себе науковій діяльності, то вони представляються такими: належна загальна і спеціальна підготовка в тій області медичної науки, в якій він має намір працювати. У науці не можна не сперечатися. Молодший науковий співробітник може навіть не відбутися як учений, якщо повністю втратить критичне чуття і почне завжди піддакувати всім і вся.

Не можна, проте, ототожнювати наукову суперечку і конфлікт осіб. Не можна також допустити, щоб відстоювання тієї або іншої наукової точки зору, позиції виходило за рамки морально-етичних, етичних, та і правових норм.

Історія науки зі всією очевидністю свідчить, що часто відносини усередині наукової школи складаються так, що просто не залишається місця для серйозних розбіжностей. Зберегти чесні, коректні, дружні відносини завжди буває непросто, адже взаємне розуміння руйнують часом самі різні обставини.

Звичайно, тут багато що залежить від деонтологічної компетентності керівника, але і неабиякою мірою від самих членів колективу, від «наукового мікроклімату» інституту, клініки, лікарні. Проблема наукової творчості в медицині, особливо його етико-деонтологічні аспекти, поки що висвітлені в літературі відносно мало і не мають достатньо строгої регламентації, що пов'язане з реальними складнощами. В умовах науково-технічного прогресу наукова діяльність набула масового і колективного характеру, істотно змінилася як сама її суть, так і, особливо, її етика і деонтологія наукової творчості.

Сучасна наука все більш впливає на сторони суспільних відносин, перетворюючись на могутню соціальну силу. У її орбіту включені культурні відносини і сама людина з його природно-біологічними і соціально-культурними характеристиками. Наука не тільки взаємодіє зі всіма сферами людського буття. Вона і сама істотно залежить від соціального і людського чинників.

Медичну науку «роблять» учені. Хто ці люди? Що ними рухає? Які їх характерні риси? Чи відповідає уявлення про зовнішність ученого його об'єктивній діяльності?

У художній літературі учений іноді зображується гротескове – людина незвичайна, зайнята тільки своїми дослідженнями, вона не помічає людей і навколишнього світу, в якому він живе і працює. Чи варто говорити, наскільки поверхневі подібні уявлення?



3. Найважливіші принципи вченого-медика

Одним з найважливіших принципів ученого перш за все повинна бути об'єктивність. У цьому принципі фокусується загальна етична орієнтація пізнання. Характерні для медичної науки диференціація знань, накопичення великого експериментального і теоретичного матеріалу, вдосконалення методів досліджень різко підвищили значення етичної норми доказовості. Наука повинна ґрунтуватися тільки на доказах, ясних і логічно строгих аргументах, на перевірці фактів і їх аналізі.

Треба пам'ятати, що об'єктивність наукової позиції, відчужуючи суб'єктивне, забезпечує загальнолюдську значущість висновків науки. Недостатньо послідовне дотримання вимоги наукової діяльності або, тим більше, прямі відступи від нього абсолютно недопустимі, тим раче, якщо ці відступи допускають великі учені. Відмітимо, що готовність до критичного перегляду здобутого знання, тієї або іншої теорії, готовність сприймати найнесподіваніші явища, які можуть відкритися в тому, що відбувається, є цінною межею справжньої науки і додає їй якість революційності. Вимога критичності належить науці як внутрішня умова її розвитку.

Етична норма доказовості спонукає ученого бути вимогливим до себе, самокритичним. З цієї вимоги доказовості витікає інше – пошана до опонента (або опонентів). Якщо думка опонента доведена, учений зобов'язаний прислухатися до висловленої думки у всіх випадках без винятку (навіть якщо він не поважає опонента як особу). Якщо ж точка зору опонента представляється помилковою, то цю помилковість теж треба довести із строго наукових позицій, не удаючись до чужих природі науки засобів, скажемо просто, до посилання на наукові авторитети.

Учений, особливо початківець, повинен багато і вдумливо читати, глибоко вивчати, особливо праці класиків медицини і фундаментальні роботи наших сучасників. Лише так можна пізнати всю глибину їх змісту, збагатитися плідними, такими, що відкривають широкі перспективи думок і ідей, а не повторювати давно відомі істини.

Особливість роботи медика в тому, що він постійно стикається з необхідністю вирішувати (і деколи в лічені хвилини) складні проблеми, за якими стоять, перш за все, життя і здоров'я пацієнта. Це не тільки діагностика, але і визначення ступеня ризику операції, доцільності тих або інших додаткових діагностичних і лікувальних маніпуляцій, отримання згоди хворого і його родичів на термінове хірургічне втручання, і так далі. Ухвалення таких рішень вимагає від лікаря великої напруги моральних сил, мобілізації досвіду і знань, глибокого розуміння ступеня відповідальності перед хворим, колективом установи, де він працює, нарешті, перед суспільством. Складність положення посилюється і тим, що він не може гарантувати абсолютного успіху і в той же час повинен знайти можливості зниження ступеня операційного ризику, а у разі, коли такий ризик перевищує ризик самої хвороби, мати мужність сказати про це.

Ряд великих і важких операцій в даний час вимагає дотримання особливих умов, можна сказати, специфічних для даного втручання, наприклад при операціях на відкритому серці із застосуванням штучного кровообігу.

Медицина як і всяка інша наука тісно пов'язана з іншими областями знань, зокрема, все більш широко застосовуються математичні методи. І мова йде не тільки про статистику: рівень розвитку сучасної математики дозволяє будувати математичні моделі захворювань з тим, щоб мати уявлення про подальше протікання хвороби і можливі наслідки при виборі того або іншого методу лікування. Звичайно, про абсолютну точність таких моделей говорити не можна, оскільки всяка модель вірна при певних обмеженнях, пов'язаних не тільки з погрішностями, які не беруться до уваги, а також з індивідуальністю кожного організму і неможливістю виключити повністю зовнішні дії. У зв'язку з вищевикладеним, виникає новий аспект деонтології, що розглядає міру відповідальності учених, що займаються розробками математичних моделей захворювань, і що визначають спільно з лікарем методи лікування.

З одного боку, всю відповідальність за лікування хворого несе лікар: лікар, зрештою призначає ліки, виносить ухвалу про необхідність операції, про застосовність того або іншого методу лікування. Але, з іншого боку, лікар може судити про правильність побудованої математичної моделі захворювання тільки як практик, маючи накопичений досвід з лікування захворювань і спостерігаючи протікання тієї або іншої хвороби безліч разів, в математичній же теорії він не може розбиратися професійно. Окрім знання свого предмету, учений повинен розбиратися і в медицині, оскільки не маючи ані найменшого уявлення про перебіг того або іншого захворювання не можна робити висновки про його протікання.

Не можна забувати про те, що за формулами і цифрами стоять життя людей і помилки допускати в даному випадку непробачно, хоча ніхто не дорікне математикові в побудові некоректної моделі, всі звинувачуватимуть лікаря в тому, що він не досить добре лікує хворих. Це не повинно знижувати вантажу відповідальності, який лягає на плечі ученого, який займається такою серйозною справою, як застосування математичних методів в медицині, швидше напроти, пам'ятаючи про тих, кому він може допомогти, учений повинен з більшою завзятістю прагнути досягти поставленої мети.



4. Вимоги, що пред'являються до претендента на вчений ступінь при залученні людини як об'єкту дослідження

При плануванні науково-дослідних клінічних робіт із залученням людини як об'єкту дослідження претендент на вчений ступінь повинен строго керуватися нормативною і регламентуючою документацією МОЗ України, а також отримати письмову інформовану згоду осіб, які беруть участь в біомедичному дослідженні, або їх законних представників і схвалення на проведення дослідження незалежного локального етичного комітету.

Процедура етичної експертизи дисертаційних робіт виконується на наступних етапах: перед затвердженням теми на Вченій раді, перед захистом дисертації.

Перелік необхідних документів.


  1. Анотація дисертації.

  2. Протокол дослідження.

  3. Коротка анотація на використовувані лікарські препарати.

  4. Форма інформованої згоди і інформації для пацієнта

  5. Професійні автобіографії дослідника і його наукового керівника

Процедура роботи етичного комітету з розгляду дисертаційної роботи регламентує:

– вибір експерта з членів комітетів з етики ;

– надання експертом висновку; при необхідності – напрям дисертаційної роботи незалежному експертові з подальшим обговоренням експертного висновку в комітеті з етики ;

– ухвалення рішення комітету з етики;

– видача виписки з протоколу засідання комітету з етики дисертантові.

Наука сама по собі не може забезпечити нас етикою. Вона лише може показати, як досягти певної мети, а яку мету на сьогодні досягти не можливо. Проте сам учений може визначити доцільність і корисність своєї роботи, користуючись не тільки науковими аргументами і роздумами, але і моральними принципами, і пам'ятати, що не всяка мета виправдовує способи її досягнення.



5. Правові документи, що регламентують науково-дослідну діяльність лікаря

У сучасних умовах, як ніколи раніше, значно виросла необхідність «етизації» суспільства, а учений обов'язково повинен бути моральною особою. Тому на 18-ій Генеральній асамблеї ЮНЕСКО в Парижі 20 жовтня 1974 року була прийнята «Рекомендація про статус науковців», що ратифікована урядами більшості країн світу.

Українське суспільство також не було байдужим до проблем етики і моралі у минулому, небайдужим воно є і сьогодні. Нам необхідно не тільки подолати ті негативні наслідки, які були властиві попередньому суспільному устрою, але і активно протистояти аморальності, ідеології насильства і споживчої ідеології, що на жаль, культивується в багатьох сучасних засобах масової інформації, і допомогти прогресивному розвитку країн в нових умовах життя. Вимоги до моральних обов'язків вченого сформульовані в статті 5 Закону України, що діє, «Про наукову і науково-технічну діяльність».

Велика увага проблемам етики приділяється в спільній роботі медиків і біологів України. Крім того, Центр досліджень науково-технічного потенціалу та історії науки імені Г.М. Доброва НАН України і громадська організація «Українська федерація учених» винесли на обговорення проект кодексу наукової етики, в якому зроблена спроба узагальнити суспільний досвід і практику дозволу етичних проблем в науці. Наше наукове суспільство визначає гостроту цих проблем для України.


Контрольні питання

1. Поняття про особисту і колективну відповідальність.

2. Вимоги до лікаря, який прагне присвятити себе науковій діяльності.

3. Найважливіші принципи вченого-медика.

4. Вимоги, що пред'являються до претендента вченого ступеня при залученні людини як об'єкту дослідження.

5. Правові документи, що регламентують роботу лікаря, як ученого.


Тестові завдання для контролю початкового рівня знань
1. Надання медичної допомоги є формою прояву:

А. Привілею для певних верств суспільства.

В. Милосердя і соціальної справедливості.

С. Економічної зацікавленості професіоналів.

Д. Розділення праці і джерела отримання прибутку.

Е. Все перераховане вище.



2. Ідея справедливості в медицині реалізується у формі:

А. Милосердя лікарів.

В. Безоплатної допомоги хворій людині.

С. Високої оплати праці медичних працівників.

Д. Однаково високого рівня медичної допомоги всім людям.

Е. Всього перерахованого.



3. Участь лікаря в тортурах і тілесних покараннях ув’язнених і використання для цієї мети своїх знань може бути виправдане:

А. Інтересами науки, що розвивається.

В. Інтересами співтовариства в отриманні необхідної інформації.

С. Покаранням за скоєні злочини.

Д. Заборонено в будь-яких умовах.

Е. Все перераховане вище



4. Визначальним регулятором вирішення лікарем складних етичних проблем в професійній діяльності є все, окрім:

А. Міжнародного права.

В. Принципів професійної етики.

С. Національного законодавства.

Д. Традиційної релігійної моралі.

Е. Особової вигоди.



5. Втручання в сферу здоров'я людини може здійснюватися:

А. На підставі вільної, усвідомленої і інформованої згоди хворого.

В. На підставі медичних свідчень.

С. На підставі рідкості картини захворювання і його пізнавальної цінності.

Д. На підставі вимоги родичів.

Е. На підставі отримання фінансової вигоди.



6. При проведенні будь-якого втручання в сферу здоров'я, включаючи втручання з дослідницькою метою потрібно дотримуватися усього, окрім:

А. Міжнародного законодавства.

В. Професійних біомедичних етичних стандартів.

С. Загальнолюдських цінностей.

Д. Корпоративних професійних інтересів.

Е. Економічних інтересів дослідника.



7. У якій статті Закону України, що діє, «Про наукову і науково-технічну діяльність» сформульовані вимоги до моральних обов'язків вченого?

А. № 5


В. № 4

С. № 15


Д. № 3

Е. № 6


8. Поняття “Інформована згода” включає все, окрім:

А. Інформації про мету передбачуваного втручання.

В. Інформації про характер передбачуваного втручання.

С. Інформації про можливі негативні наслідки.

Д. Інформації про пов'язаний з втручанням ризик.

Е. Інформації про безперечний пріоритет користі втручання в порівнянні з можливим ризиком.



9. У якому році на 18-ій Генеральній асамблеї ЮНЕСКО в Парижі була прийнята «Рекомендація про статус науковців»?

А. 1974.

В. 1984.

С. 1994.


Д. 2004.

Е. 1964.


10. Основною відмінною ознакою професійної етики лікаря є:

А. Право на відхилення в поведінці.

В. Свідомий вибір моральних принципів і правил поведінки.

С. Кримінальна відповідальність за недотримання професійних етичних норм.

Д. Безумовна необхідність підпорядковувати особисті інтереси корпоративним.

Е. Пріоритет інтересів медичної науки над інтересами конкретного хворого.



Тема 13. ОСНОВНІ ДЕОНТОЛОГІЧНІ ПІДХОДИ

В ОНКОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ, ГЕРОНТОЛОГІЇ, ПЕДІАТРІЇ
1. Етичні небезпеки, що містять втручання в психіку людини.

Основні етичні небезпеки, що містять в собі втручання в психіку хворої людини є можливість суб'єктивного, довільного підходу до вибору об'єкту і методів лікування, а також небезпека розширення області застосування хірургічних і психотропних маніпуляцій. Показанням до них може стати не тільки хвороба, але і злочинна поведінка, «синдром гіперреагування» (навіженство, неслухняність, нестійка поведінка у дітей), масові виступи і спалахи непокори, що діагностується як «захворювання мозку».

Наприклад, в результаті нейрохірургічних операцій з «модифікації поведінки особливо небезпечних осіб» (як злочинців, так і борців за цивільні права) відбуваються радикальні зміни свідомості і поведінки людини, що перетворюється на керовану маріонетку. Сьогодні обговорюється можливість проведення подібних операцій не тільки з метою виправлення поведінки, але і з превентивною метою (наприклад, «електронна система попередження злочинів» Мейєра). Застосування подібного хірургічного (або іншого психотропного) втручання носить не лікувальний, а маніпулятивний характер. Тому багато фахівців в області психіатрії пропонують накласти мораторій на окремі напрями психохірургічних досліджень, зокрема, на операції з лоботомії, що змінюють структуру особи, і продукують в ній агресивність, печаль, страх; на метод імплантації в мозок людини електродів, що надають стимулююче, таке, що пригнічує, вимикаючу дію на емоційно-психічну діяльність людини.

Біотехнологія, пов'язана з успіхами в нейрофізіології і мікрохірургії мозку, як і в області психіатрії в цілому, містять в своєму застосуванні певні небезпеки, бо часто їх кінцевий результат – не просто корекція і модифікація поведінки, а радикальні зміни суті людської особи. До таких небезпек відносяться:

– використання психіатрії з політичною і соціальною метою для корекції поведінки «соціально небезпечних осіб»;

– можливість повного переродження особи в результаті часткового втручання (так, дія на центр задоволення з метою лікування наркоманії здатна викликати пригнічення творчої активності та ініціативності);

– експериментальні дослідження психоемоційного стану особи проти її волі як порушення прав людини – вторгнення в його інтимний світ;

– застосування психотропних методик не з медичною, а соціальною метою: «щастя через електроди», маніпулювання свідомістю людей з політичною та іншою метою тощо.

Враховуючи вищевикладене, деонтологічні підходи та етичні проблеми мають свої особливості в залежності від спеціалізації (онкологія, психіатрія, психотерапія, наркологія, геронтологія, педіатрія).

2. Етичні проблеми в онкології

Особливе значення має термін «злоякісна пухлина», оскільки призводить до дуже сильного психо-травмуючого впливу на стан хворої людини. У більшості таких пацієнтів з'являється пригніченість, відчуття страху, безвихідності, невіра в успіх лікування.

Злоякісні захворювання турбують всіх. Так, декілька десятків років назад населення сільських і віддалених районів не знало подробиць про них і слово "рак" не викликало важких переживань. Сьогодні, коли культурний рівень населення зростає, всі знають про це захворювання і, на жаль, перебільшують його небезпеку. Тепер побоюватися травмуючого впливу діагнозу треба у всіх. Різниця лише в силі і тривалості травмуючого впливу, в характері реакції у відповідь: в одних ця реакція виражена чітко і видима у стривожених і переляканих очах;у інших не помітно ніякої реакції в зовнішньому прояві за рахунок уміння володіти собою, за рахунок сильного урівноваженого типу вищої нервової діяльності.

В.А. Ромасенко и К.А. Скворцов в своїй монографії приводять витяг з щоденника педагога М., хворої раком молочної залози: "...випадково знайшла на грудях досить велику пухлину і відразу з'явилася якась упевнена думка – це рак. Цю ніч я не спала. Це навіть не був страх, а якийсь тупий сильний біль в голові, пригноблення, розгубленість і питання невідомо до кого: чому на мене навалилося ще і це? За що? П'ять діб я пролежала як уві сні, оглушена".

Інженер В., 66 років, ветеран війни, керівник крупної установи з, поза сумнівом, сильним і урівноваженим темпераментом, здавалося, діагноз, що спокійно переніс, і важке радіохірургічне лікування з приводу раку язика, опісля трьох років після лікування розповів, як він переніс перші дні захворювання, які думки і відчуття володіли ним. Ось його розповідь: "Знімаючи зубний протез, випадково пальцем зачепив якесь ущільнення язика. Довго розглядав в дзеркало – нічого не виявив, а під пальцем абсолютно виразно відчуваю твердість краю язика. Вирішив звернутися до лікаря. Цієї ночі – важкий сон. Відчуваю, як наяву: язик у роті росте, росте, вже не поміщається у роті, душить мене. У голову хтось вселяє: рак, рак, рак. Прокинувся в поту. Обмацав язик. Нічого немає. Через тиждень, виступаючи на нараді, відчув щось недобре з язиком. Незручно повернув і відчув – в нім пухлина. З цього дня почав часто оглядати і обмацувати язик, носити з собою люстерко. Переконувався – пухлина є, вона навіть збільшується. Вирішував щодня піти до лікаря. Але кожного разу відкладав. Внутрішньо був чомусь упевнений – це рак. Порятунку немає, мені кінець і болісний".

Медичні працівники і близькі повинні орієнтуватися в особливостях психіки онкологічного хворого. Під зовнішньою оболонкою спокійної урівноваженої людини може ховатися і його внутрішня заклопотаність, настороженість або розгубленість.

Вимагають уваги і розуміння не тільки ті, хто тільки захворів і проходять обстеження. У ньому мають потребу і ті хворі, хто закінчив радикальне лікування з III клінічної групи. Вони практично здорові фізично, але стан їх нервової системи і психіки має ряд особливостей:

– пережили тривогу захворювання, побоювання можливого діагнозу, госпіталізацію в онкологічному стаціонарі;

– перенесли важке оперативне втручання, променеве або комплексне лікування;

– їх турбує питання про ефективність лікування (чи надовго?), перспектива майбутньої інвалідності, зміни соціального і сімейного положення.

М.М. Симонов і О.В. Гнезділов вивчали 195 хворих, що закінчили радикальне лікування в онкологічному інституті. У всіх досліджуваних хворих були виявлені зміни психічної сферу у вигляді тривожно-депресивного, тривожно-іпохондричного, дисфоричного, астено-депресивного симптомів.

Особливо виражені зміни в психічному статусі хворих, які пройшли операції екстерпації гортані, прямої кишки, ампутації кінцівки, тотального видалення шлунку і у молодих жінок після ампутації молочної залози, інтенсивної гормональної терапії.

Перевірка стану цих вилікуваних кожні 3 міс. (у перші роки після лікування, рідше – в подальші роки) пов'язана завжди з важкими переживаннями і страхом можливого виявлення рецидиву або метастазу.

У перші роки після радикального лікування всіх хворих турбує небезпека рецидиву і метастазу. Вони – постійні слухачі лекцій про рак, читачі онкологічної популярної і часто – спеціальної літератури. Виявляють цікавість до всіляких народних "протиракових" засобів і дієт. Багато хто зберігає зв'язок з сусідами по палаті або з хворими подібним захворюванням, стежать за їх станом, важко переживають їх невдачі.

З часом, коли небезпека рецидиву і метастазу все більш віддаляється і потім зникає зовсім, у хворих з'являється думка, чи не стали вони жертвою профілактики, надмірної лікарської пильності і перестраховки. Вони часто конфліктують з працівниками онкоклінік, негативно діють на нових хворих.

"Враховуючи особливості спілкування з онкологічними хворими відносно інформації про хворобу, необхідна злагоджена робота колективу онкологічних установ, що виключає можливість неправильних розмов з хворими з боку середнього медичного персоналу або лікарів, що безпосередньо не лікують даного хворого", – вважає один з провідних онкологів академік М.М. Блохін. У зв'язку з цим слід нагадати, що медичні сестри і фельдшери дільничних поліклінік, станцій швидкої і невідкладної допомоги й інших "неонкологічних" установ повинні знати і виконувати тактику "психологічного шанування" пацієнта зі злоякісною пухлиною. Особливого такту і уміння вимагає від медичних сестер догляд за неоперабельними хворими з поширеними пухлинними процесами. Інтенсивне комплексне лікування повинне проводитися до останніх днів життя хворого, бо, одна і та ж хвороблива ситуація в різний час може з безнадійної перетворитися на контрольовану, в ту, що піддається якщо не лікуванню, то деякій стабілізації".



Принципи взаємовідносин з онкологічними хворими.

1. При роботі з таким хворим лікар зобов'язаний бути особливо тактовним, уважним, повинен підтримати його, підготувати до майбутнього лікування, вселити оптимізм і віру в позитивний результат. В той же час, не можна приховувати серйозність захворювання, складність і тривалість майбутнього лікування, необхідність швидкого початку спеціального лікування.

2. Існують різні підходи до доцільності повідомлення хворому діагнозу злоякісного новоутворення – від нерозголошування діагнозу до вичерпної інформації про хворобу і прогноз захворювання. У будь-якому випадку повинне вирішуватися питання про раціональне інформування пацієнта, при цьому необхідно враховувати індивідуальні психологічні особливості, рівень інтелектуального розвитку, відношення до хвороби, здібність адаптації до негативної інформації, а також стадію захворювання. Принцип роботи з такими хворими: ніколи не одурювати, в той же час, уникати бездумної відвертості. Правда повинна бути дозованою, такою, що поступово доводиться до пацієнта, щоб у нього був час на адаптацію до свого діагнозу. Лікар при цьому повинен відчувати, наскільки хворий хоче далеко зайти в усвідомленні істини. Не варто давати інформації більше, ніж вимагається пацієнтові.

3. Особливого відношення вимагають термінальні хворі. При поширених формах пухлин проводяться активні лікувальні заходи, що полегшують стан хворого, підтримують максимально можливий рівень якості життя. Це досягається за допомогою медикаментозних засобів і спеціальних методів лікування (променева терапія, паліативні операції). При цьому не можна малювати перебільшені перспективи, але не можна і позбавляти хворого надії на позитивні зрушення, визначивши при цьому найближчу мету. При депресивному стані у таких хворих необхідно широко використовувати психофармакологічні препарати.



3. Етичні проблеми в психіатрії

Формування гуманного відношення суспільства до психічно хворих людей почалося в 1793 р., коли вперше з них зняли ланцюги, піднявши їх тим самим до гідності хворих. Проте застосування деяких заходів труднощі – «гамівної сорочки», тимчасової ізоляції – допускалося до середини ХIХ ст. Примусова госпіталізація психічно хворих вважалася нормою, що спирається на етичні традиції медичної професії і етичні відчуття милосердя, гуманності, відповідальності.

У 50 рр. ХХ ст. в західних країнах починається «криза психіатричних лікарень – рух, що пропонує розширення лікування психічних хворих без ізоляції від суспільства. Починаючи з 60-х рр. в західній психіатрії активно проводиться деінституціалізація лікування психічно хворих – відмова від необхідності їх госпіталізації, оскільки госпіталізація в лікарню обернулося для багатьох з них багаторічною ізоляцією. Наголошувалися й інші негативні сторони госпіталізації: втрата пацієнтами соціальної активності, розрив соціальних зв'язків, емоційна ізоляція і так далі. У США рух за «психіатрію без лікарняного ліжка» привів до масового закриття державних психіатричних клінік і розвитку «м'якших» форм психіатричної допомоги (часткова госпіталізація, психіатричне обслуговування в лікарнях загального типу і тому подібне). Виникає рух «антипсихіатрів», що стверджував, що психічних хвороб, як і психічно хворих немає, що психіатричний діагноз – це соціальний «ярлик», що психіатрія не наука, а психіатри – не лікарі. «Антигоспітальний» і «антипсихіатричний» рухи привели до революційних змін: виникає ідея захисту цивільних прав психічно хворих, що пред'являє особливі вимоги до етико-правових аспектів психіатрії. Моральній і правовій оцінці і регуляції почали підлягати соціальне відчуження, невиправдане обмеження прав, презирливе або зневажливе відношення, інші форми приниження людської гідності психічно хворих.

Однією з головних проблем при наданні психіатричної допомоги стає проблема недобровільності лікування. Ще один етичний аспект психіатрії пов'язаний з методами, вживаними в стаціонарах, - «хімічне утруднення», надмірне застосування сильнодіючих психотропних засобів, що нерідко приводить до серйозних ятрогенних ускладнень. Виникає проблема захисту хворих від надмірного лікування. Нарешті, предметом особливої турботи біомедичної етики є питання про дотримання принципу «інформованої згоди», який набуває в психіатрії специфічних аспектів. Вирішення всіх цих проблем і складає сенс захисту і гарантій цивільних прав осіб, страждаючих психічними розладами.



Основні деонтологічні підходи в психіатрії

1. Психіатрія в порівнянні з іншими областями медицини є найбільш соціально орієнтованою спеціальністю. Вона часто має справу з хворими з соціально деформованою, асоціальною і антисоціальною поведінкою.

2. Багато етичних проблем психіатрії породжуються її традиційною пристрастю до так званого лінійного принципу, згідно якому кожна психіатрична хвороба має єдині причини, прояви, перебіг, результат. Така «жорсткість» в постановці клінічного діагнозу не враховує, що неповторювані не тільки фізичні і духовні властивості індивідів, але і прояви та перебіг хвороби у окремих хворих. Складність об'єкту ставить сучасну психіатрію перед необхідністю включення в її аргументаційну систему гнучкості і варіативності в постановці діагнозу. При такому підході поняття хвороби буде імовірнісним, а її перебіг у ряді випадків – принципово непередбачуваним. Актуальним стане поняття свободи волі, зміняться думки про норму і патологію, межі між ними.

Орієнтація на конкретну людину допоможе уникнути «етичних перекосів» («гіпердіагностика» або «презумпція хвороби»).

3. Питання про модель відносин в психіатрії ускладнюється відмінностями хворих за глибиною і ступенем вираження психічних порушень, інтелектуальному рівню, збереженню критики, можливості розуміти значення своїх дій і контролювати їх, здібності до волевиявлення, виразу і захисту своїх інтересів. На одному полюсі – хронічно хворі, некритичні до свого стану, залежні від інших, несамостійні у виборі рішень і дій, які можуть заподіяти шкоду собі або оточуючим. На іншому – автономні особи з нерідко вираженими ситуаційно обумовленими психічними порушеннями. Тому, залежно від місця пацієнта в психіатрії, може застосовуватися патерналістська або автономна моделі відносин. Професійна діяльність психіатра (встановлення діагнозу, постановка на облік, заборона на певні види діяльності, госпіталізація) накладає на лікаря серйозну соціальну і етичну відповідальність.

4. Істотна відмінність психіатрії і наркології – можливість/необхідність застосування до хворих прямого або непрямого примушення (ослаблений патерналізм). Сьогодні госпіталізація хворого за рішенням лікаря-психіатра без згоди його або родичів проводиться тільки в тому випадку, якщо хворий представляє безпосередню небезпеку для себе або оточуючих. Разом з тим, в психіатрії добровільність лікування і право хворого на відмову від нього містить серйозні суперечності. З одного боку, це право і тут є загальновизнаною етико-гуманістичною цінністю і юридичною нормою, відповідною міжнародним стандартам. З іншого – застосування цієї норми при наданні психіатричної допомоги робить актуальною проблему небезпеки, яку можуть представляти деякі психічно хворі для себе і оточуючих. Пріоритетом тут повинно бути надання медичної допомоги пацієнтам (з дотриманням їх цивільних прав) і лише потім – ізоляція тих хворих, які представляють небезпеку.

5. Потребують етичного контролю методи, вживані в психіатричних стаціонарах. У психіатрії спочатку як терапевтичні засоби застосовувалось «лікування жорстоке, іноді смертоносне» – масивні кровопускання, сильні душі, холодні ванни і так далі. З 30-х років ХХ століття почали широко застосовуватися шокові методи лікування, що викликали серйозні ускладнення. У сучасних умовах, відмовившись від подібних методів, стаціонари все ще застосовують для деяких хворих великі дози наркотичних засобів, сильнодіючих психотропних препаратів – «хімічне утруднення», що нерідко приводить до серйозних ятрогенних ускладнень. Виникає проблема захисту хворих від надмірного лікування. Цим обумовлено більш контрольоване етичне регулювання діяльності психіатрів, ніж лікарів інших спеціальностей.

Одним із способів такої регуляції є етичний кодекс професійної поведінки психіатрів, що регулює характер і межі відносин між психіатром і пацієнтом, його родичами, засобами масової інформації, суспільством.



Психологія медична – одна з складових елементів професіоналізму лікаря, який повсякденно має справу з конкретними і різними за своїми психічними реакціями людьми, до кожного з яких потрібен індивідуальний підхід з урахуванням їх психологічних особливостей, соціально і індивідуально обумовлених поведінкових і ідеологічних стереотипів, що вимагає від лікаря глибокого засвоєння практичної і соціальної психології. Психіатр ще повинен володіти вмінням проникнути в психологічну суть хворого, якому він надає допомогу.

Знання душі хворої людини – це уміння бачити його наче зсередини. Психіатри завжди прагнули до цього – свідомо і не свідомо. Саме необхідність знання психології, «душі» хворого для того, щоб надати йому лікувальну допомогу, відрізняє взаємини психіатра зі своїми пацієнтами. Це знання повинне бути і глибоким, і тривалим. Мабуть, таких взаємин лікаря і хворого в інших медичних дисциплінах, навіть в  клініці внутрішніх хвороб, зазвичай не встановлюється. Уміння осягнути іншу психологічну суть складає особливі труднощі. І далеко не всім психіатрам таке уміння дається в достатній, не кажучи вже повній мірі. Не випадково говорять, що «чужа душа – сутінки». А у психічно хворих ці сутінки акумулюються і в результаті змін особи, і в результаті продуктивних розладів, що утрудняють спілкування.



4. Етичні проблеми в сучасній психотерапії

Психотерапія – методика лікування нервово-психічних розладів, однією з теоретичних підстав якої виступають, зокрема, психоаналітична концепція З.Фрейда та його вчення про несвідоме і можливості його «переведення» в усвідомлене. Ним же запропоновані принципи проведення психотерапії і перші рекомендації з етики поведінки відносно пацієнтів. Важливі умови етики психотерапії – відповідальність, зваженість думок і чесність психотерапевта. На відміну від психіатрії і наркології, де використовується термін пацієнт, що має на увазі патерналізм фахівця, в психотерапії використовується термін клієнт, вказуючи на автономність особи. Психотерапевт укладає з клієнтом контракт, в якому психотерапевтичні відносини визначаються як обопільне прагнення, а професійні знання і навики психотерапевта – як засіб встановлення розуміння свідомих і несвідомих мотивів поведінки клієнта на користь вирішення його проблем.



Основні етичні принципи і правила психотерапії:

1. Пошана цінностей і переконань клієнта; психотерапевтичні відносини між клієнтом і психотерапевтом ґрунтуються на довірі і інформованій згоді. Психотерапевт повинен добре усвідомлювати власні установки і з повагою відноситися до особистих переконань клієнтів; тому психотерапевти стверджують, що вони не дають порад клієнтам.

2. Принцип конфіденційності гарантує, що зміст бесід з психотерапевтом не може бути кому-небудь повідомлено без згоди клієнта. Неетично також використання психотерапевтом інформації і можливостей клієнта з особистою вигодою.

3. Відносини між психотерапевтом і клієнтом обмежені професійними рамками, що роблять неможливим вступ до особистих відносин, тобто які-небудь інші, в т.ч. інтимні, взаємини між ними. З цієї ж причини психотерапія не проводиться з родичами, знайомими, друзями.

4. В процесі психотерапії клієнт часто виражає свої почуття до психотерапевта, він переносить на нього те, що є в ньому самому, або було в його минулому житті («перенесення» – за Фрейдом). Психотерапевт повинен продовжувати роботу і у разі «перенесення», підводячи клієнта до усвідомлення того, що з ним відбувається насправді.

5. Психотерапевт повинен надавати тільки професійно компетентну допомогу, усвідомлюючи межі власної компетентності. Слід утримуватися від лікування, коли стан психотерапевта може негативно вплинути на терапію. Лікарю слід звертатися за консультацією до інших колег у випадках, коли в процесі психотерапії виникають серйозні труднощі. Психотерапевтові слід чесно і відкрито повідомити клієнта про свою професійну підготовку і практичний досвід, а також вигоди, вимоги і умови психотерапії.

6. Якщо у психотерапевта є підстави вважати, що інший психотерапевт порушує професійну етику, він повинен обговорити ситуацію з цим психотерапевтом, проконсультуватися з колегами або повідомити про факт порушення в Комітет з етики.

5. Етичні проблеми в наркології

Наркологія – розділ психіатрії, тому в цій області діють ті ж норми, що і в психіатричній етиці. Наркологія займається діагностикою, лікуванням і профілактикою хвороб, що виявляються в пристрасті до постійного прийому в зростаючих кількостях наркотичних лікарських засобів і речовин унаслідок стійкої психічної і фізичної залежності від них з розвитком абстиненції при припиненні їх прийому. Це породжує у наркологічних хворих безліч соціальних проблем, пов'язаних з деградацією особи: втрачається здатність нормального спілкування з колегами по роботі, порушуються взаємини в сім'ї, втрачається кваліфікація, здійснюються правопорушення, за чим йде судимість, втрата роботи, бездіяльність, невміння розпоряджатися своїм часом, фінансами тощо.

В наслідок цього громадською думкою і навіть частиною медиків хворі алкоголізмом і наркоманією розглядаються як аморальні, безвольні, гріховні і невиліковні. Проблемою стає «етичний нігілізм» по відношенню до наркологічних хворих, яким часто відмовляють в праві бути суб'єктами етичних відносин, а замість професійної етичної норми керуються поняттям доцільності в довільному, суб'єктивному трактуванні. Таке негативне відношення перешкоджає продуктивній роботі з цими людьми, відзначається на них самих: такі пацієнти часто схильні «випадати» з лікувального процесу, їх хвороба може давати рецидиви. Це приводить до переконання, що всі люди, які зловживають алкоголем або наркотиками, мають несприятливий прогноз в плані одужання, що, у свою чергу, перешкоджає розвитку системи адекватної допомоги і терапії.

Основними «бар'єрами», що перешкоджають роботі з наркологічними пацієнтами, є:

песимізм – переконання, що лікування людей, залежних від алкоголю та наркотиків, – справа безнадійна;

моралізаторство – споживання психо-активних речовин розглядається як вада, їх прийом – як ганебний акт, а люди, що вживають їх, – як аморальні;

створення стереотипів – вважається, що зловживання алкоголем або психо-активними речовинами властиве якимсь верствам населення більше, ніж іншим;

зневага, заперечення того факту, що алкогольні і інші наркотичні залежності – це хвороба, що потребує лікування. При цьому зазвичай ігнорується і те, що більшість хвороб (за винятком сугубо спадкових або вроджених) є значною мірою результатом патогенної поведінки людини, будь-то його необережність або ризикована, легковажність або свідома відмова слідувати рекомендаціям щодо здорового способу життя.

У сучасній наркології як специфічній галузі психіатрії вимога сприймати хворого як особу, яка володіє індивідуальністю і гідністю, особливо актуально. Пацієнти, які страждають на наркоманію або алкоголізм, переживають дезорганізацію соціального життя, що викликається хворобою, гостріше, ніж навіть порушення функцій організму. Тому сучасні принципи лікування хворих алкоголізмом і наркоманією в значній мірі орієнтовані на мобілізацію і активацію резервів хворого, в першу чергу, та на морально-психологічні можливості його особи. Зазвичай хворі даного профілю не усвідомлюють всієї тяжкості своєї хвороби, прагнуть виключити себе з лікувального процесу, цілком покладаючись на дії медичного персоналу. У зв'язку з цим зростають вимоги до персоналу наркологічних установ, який повинен послідовно проводити реабілітаційні заходи хворих, не зважаючи на деякий опір з їх боку, і який у свою чергу повинен навчитися подолати упередження по відношенню до цих хворих і самої хвороби. Основною моральною установкою в наркології повинна бути ідея, що людина, що зловживає психо-активними речовинами, така ж людина, як всі, тільки потрапила в біду. Він готовий відгукнутися навіть на невеликі психотерапевтичні дії, особливо на ранній стадії хворобливої пристрасті, що може привести до позитивних результатів. Тому тактовне втручання близьких і друзів, рання діагностика, доброзичливе консультування і з'ясування обставин, по яких у деяких людей розвивається залежність, підвищуватимуть ефективність допомоги наркологічно залежним людям. Відносини, які забезпечують такому хворому відчуття власної гідності і самоповаги, гарантують йому особисту захищеність і не розголошування інформації, сприяють його включенню в процес лікування, народжують оптимістичні очікування на майбутнє.



6. Етичні проблеми в геронтології

Геронтологія – медична дисципліна, що займається особливостями діагностики, лікування і профілактики хвороб у осіб літнього віку. Актуальність проблем геронтології обумовлена тим, що в літньому віці найбільш поширені (в порівнянні з іншим віком) майже всі захворювання. Більшість з них не піддається радикальному лікуванню, і ефект лікування полягає тільки в продовженні життя і збереженні її якості. Основними групами захворювань літнього віку є

- психічні розлади

- хвороби серцево-судинної системи і

- пухлини.

Існує ряд етичних проблем в геронтології.

1. Важкі форми захворювань у разі несприятливого їх прогнозу ставлять перед лікарем проблему повідомлення пацієнта діагнозу і очікуваної тривалості життя. Більшість фахівців схиляються до повідомлення пацієнту правдивої інформації.

2. Лікування захворювань в літньому віці в деяких випадках приводить тільки до подовження тривалості життя, але не поліпшення її якості. Така ситуація ставить питання про активну або пасивну евтаназію, з приводу якої існує великий спектр різних думок, в тому числі і протилежних.

3. Серйозною проблемою в геронтології є раціонування – проблема справедливого розподілу ресурсів на лікування різних захворювань і груп хворих. В умовах дефіциту ресурсів немолоді пацієнти знаходяться в невигідній ситуації, оскільки з утилітарної точки зору «вигідно» лікувати працездатних молодих хворих. Прихованими формами дискримінації немолодих пацієнтів є відмова їм в госпіталізації і не призначення дорогих методів лікування.

7. Етичні проблеми в педіатрії

Етичні проблеми педіатрії визначаються особливостями психіки дитини, які проявляються в його реакціях, подій, вразливості і довірливості. Тому робота педіатра пов'язана з глибоким знанням дитячої психології, основ педагогіки дитячого віку, умінням зрозуміти дитину, завоювати його довіру, вплинути на нього, зацікавити його. Мета біомедичної етики в педіатрії – рішення морально-етичних проблем, що виникають при лікуванні та спостереженні за дітьми з моменту народження до 18 років.



Основні завдання біомедичної етики в педіатрії:

1) встановлення довірчих взаємин між лікарем, батьками та їх дитиною;

2) надання допомоги сім'ї у питаннях планування народження дітей, проведення медико-генетичного консультування, спостереження за дітьми, народженими за допомогою екстракорпорального запліднення;

3) особливо уважне спостереження і догляд за безнадійно хворими дітьми, інвалідами, дітьми зі спадковими і вродженими захворюваннями;

4) прийняття важкого в етичному відношенні рішення про відключення дитини від апарату штучної вентиляції легенів при смерті мозку;

5) повідомлення батьків про встановлення факту смерті дитини, оголошення їм результатів патологоанатомічного чи судово-медичного розтину.



До кола етичних проблем педіатрії входять також:

а) захист прав дитини у випадках жорстокого поводження з нею з боку батьків чи медичного персоналу (в лікарнях, дошкільних дитячих закладах, дитячих будинках); при невипадкових отруєннях та травматизмі; медична емоційна занедбаність, відсутність елементарних умов для життя, догляду та харчування дітей у сім'ї;

б) допомога сім'ям та дітям, які страждають підвищеною агресивністю, жорстокістю, наркотичною, токсикологічною, нікотиновою залежністю, мають суїцидальні нахили, різні види сексуальної адаптації, які перенесли насильство з боку дорослих;

в) допомога у вирішенні проблеми прийомних дітей, відмови від власної або усиновленої дитини, позбавлення батьківських прав;

г) допомога батькам при ухваленні рішення з трансплантації та донорства органів; з використання в лікуванні дітей методів генної інженерії; з приводу проведення хірургічного втручання або використання інвазивних методів у лікуванні та діагностиці, особливо якщо вони загрожують несприятливим результатом для здоров'я або життя дитини; з приводу ранніх абортів у підлітків;

д) виявлення випадків лікарських помилок, ятрогенних захворювань, що виникли в результаті лікування або обстеження дитини;

е) забезпечення соціальної адаптації дитини з обмеженими фізичними і психічними можливостями (інвалідів з дитинства), надання їм та їхнім батькам психологічної підтримки;

ж) збереження лікарської таємниці, конфіденційність при огляді і спілкуванні з хворою дитиною та підлітком;

з) захист прав дитини на отримання повноцінного лікування та обстеження при відмові батьків від його проведення (через приналежність до секти чи неосудність батьків), особливо якщо це тягне за собою загрозу здоров'ю або життю дитини;

і) виявлення і засудження випадків неналежної поведінки лікаря або середнього медичного персоналу (вимагання, грубість, байдужість, ненадання медичної допомоги дитині);

к) неприпустимість проведення медичних досліджень й експериментів на дитині без згоди батьків.
Контрольні питання


  1. Етичні проблеми в онкології.

  2. У чому етичний сенс ідеї захисту цивільних прав психічно хворих?

  3. Які етичні небезпеки містить в собі втручання в психіку людини?

  4. У чому полягає сенс сучасних етичних проблем в наркології?

  5. Основні деонтологічні підходи в психіатрії.

  6. Етичні проблеми в сучасній психотерапії.

  7. Етичні проблеми в наркології.

  8. Геронтології етичні проблеми.

  9. Етичні проблеми в педіатрії.


Тестові завдання для контролю початкового рівня знань
1. До етичних принципів при проведенні клінічних досліджень не відноситься:

А. Відсутність права випробуваного припинити участь в експерименті.

В. Усвідомлена добровільна згода об'єкту дослідження.

С. Дотримання принципу справедливості.

Д. Оцінка співвідношення ризик/користь.

Е. Висока кваліфікація дослідника.



2. Чим обумовлена актуальність проблем геронтології?

А. В літньому віці найбільш поширені (в порівнянні з іншим віком) майже всі захворювання.

В. В літньому віці найбільш поширені (в порівнянні з іншим віком) психічні розлади.

С. В літньому віці найбільш поширені (в порівнянні з іншим віком) пухлини.

Д. В літньому віці найбільш поширені (в порівнянні з іншим віком) хвороби серцево-судинної системи.

Е. В літньому віці найбільш поширені (в порівнянні з іншим віком) захворювання легень.



3. Наркологія – це розділ::

А. Психіатрії.

В. Внутрішньої медицини.

С. Хірургії.

Д. Педіатрії.

Е. Все перераховане вище.



4. Які симптомні зміни в психічній сфері були виявлені у онкологічних хворих після радикального лікування?

А. Тривожно-депресивні

В. Тривожно-іпохондричні.

С. Астено-депресивні.

Д. Дисфоричні.

Е. Всі перераховані вище.



5. Психологія – це:

А. Наука, що вивчає поведінку людини.

В. Наука про закономірності виникнення, розвитку і прояву психіки.

С. Галузь науки, що вивчає рівень інтелектуального розвитку людини.

Д. Наука, направлена на вироблення адекватних методів лікування психічно хворих.

Е. Все перераховане вище.



6. Медична психологія пов'язана із спеціальностями:

А. Педіатрія.

В. Акушерство і гінекологія.

С. Хірургія.

Д. Психіатрія.

Е. Все перераховане вище.



7. Метод спостереження за хворими:

А. Активне втручання психолога в спостереження за хворими.

В. Спостереження за змінами, що відбуваються.

С. Взаємодія з обстежуваним.

Д. Відносно повний контроль за подіями.

Е. Ні одне не підходить.


8. Яка властивість особи обумовлена біологічно?

А. Темперамент.

В. Спрямованість.

С. Навики.

Д. Знання.

Е. Духовні потреби.



9. Чим займається геронтологія як медична дисципліна?

А. Геронтологія – медична дисципліна, що займається особливостями діагностики, лікування і профілактики хвороб у осіб літнього віку.

В. Геронтологія – медична дисципліна, що займається особливостями діагностики, лікування і профілактики хвороб у осіб молодого віку.

С. Геронтологія – медична дисципліна, що займається особливостями діагностики хвороб у осіб молодого віку.

Д. Геронтологія – медична дисципліна, що займається особливостями профілактики хвороб у осіб літнього віку.

Е. Нічого з перерахованого вище.



10. Основними «бар'єрами», що перешкоджають роботі лікаря з наркологічними пацієнтами, є:

А. Песимізм.

В. Моралізаторство.

С. Створювання стереотипів.

Д. Зневага.

Е. Все вище перераховане.


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База даних захищена авторським правом ©refs.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка